Intubasi a.k.a Memasang Selang Nafas (ETT)

Intubasi a.k.a Memasang Selang Nafas (ETT)

 Pernah besuk (atau bezuk?) seseorang di ICU? pernah lihat yang namanya selang nafas? nah, itu yang akan kita bahas sedikit disini.

Intubasi trakea ialah tindakan memasukkan pipa trakea, orang awam sering sebut sebagai selang nafas, ke dalam trakea melalui rima glottis, sehingga ujung distalnya berada kira-kira pada pertengahan antara pita suara dan bifurkasio trakea.

Alat

Sebelum melakukan tindakan intubasi trakea, ada beberapa alat yang perlu disiapkan yang disingkat dengan STATICS.

1. S = Scope   

Yang dimaksud scope di sini adalah stetoskop dan laringoskop. Stestoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung serta laringoskop untuk melihat laring secara langsung sehingga bisa memasukkan pipa trake dengan baik dan benar. Secara garis besar, dikenal dua macam laringoskop:

a. Bilah/daun/blade lurus (Miller, Magill) untuk bayi-anak-dewasa.

b. Bilah lengkung (Macintosh) untuk anak besar-dewasa.

Pilih bilah sesuai dengan usia pasien. Yang perlu diperhatikan lagi adalah lampu pada laringoskop harus cukup terang sehingga laring jelas terlihat.

2. T = Tubes

Yang dimaksud tubes adalah pipa trakea. Pada tindakan anestesia, pipa trakea mengantar gas anestetik langsung ke dalam trakea dan biasanya dibuat dari bahan standar polivinil klorida. Ukuran diameter pipa trakea dalam ukuran milimeter. Bentuk penampang pipa trakea untuk bayi, anak kecil, dan dewasa berbeda. Untuk bayi dan anak kecil di bawah usia lima tahun, bentuk penampang melintang trakea hampir bulat, sedangkan untuk dewasa seperti huruf D. Oleh karena itu pada bayi dan anak di bawah lima tahun tidak menggunakan kaf (cuff) sedangkan untuk anak besar-dewasa menggunakan kaf supaya tidak bocor. Alasan lain adalah penggunaan kaf pada bayi-anak kecil dapat membuat trauma selaput lendir trakea dan postintubation croup.

Pipa trakea dapat dimasukkan melalui mulut (orotracheal tube) atau melalui hidung (nasotracheal tube). Nasotracheal tubeumumnya digunakan bila penggunaan orotracheal tube tidak memungkinkan, mislanya karena terbatasnya pembukaan mulut atau dapat menghalangi akses bedah. Namun penggunaan nasotracheal tube dikontraindikasikan pada pasien dengan farktur basis kranii.

Di pasaran bebas dikenal beberapa ukuran pipa trakea yang tampak pada tabel di bawah ini.

Usia	Diameter (mm)	Skala French	Jarak Sampai Bibir
Prematur	2,0-2,5	10	10 cm
Neonatus	2,5-3,5	12	11cm
1-6 bulan	3,0-4,0	14	11 cm
½-1 tahun	3,0-3,5	16	12 cm
1-4 tahun	4,0-4,5	18	13 cm
4-6 tahun	4,5-,50	20	14 cm
6-8 tahun	5,0-5,5*	22	15-16 cm
8-10 tahun	5,5-6,0*	24	16-17 cm
10-12 tahun	6,0-6,5*	26	17-18 cm
12-14 tahun	6,5-7,0	28-30	18-22 cm
Dewasa wanita	6,5-8,5	28-30	20-24 cm
Dewasa pria	7,5-10	32-34	20-24 cm

*Tersedia dengan atau tanpa cuff

Tabel 1. Pipa Trakea dan peruntukannya

Cara memilih pipa trakea untuk bayi dan anak kecil:

Diameter dalam pipa trakea (mm)                               = 4,0 + ¼ umur (tahun)

Panjang pipa orotrakeal (cm)                                      = 12 + ½ umur (tahun)

Panjang pipa nasotrakeal (cm)                                    = 12 + ½ umur (tahun)

            Pipa endotrakea adalah suatu alat yang dapat mengisolasi jalan nafas, mempertahankan patensi, mencegah aspirasi serta mempermudah ventilasi, oksigenasi dan pengisapan.

Gambar  4. Pipa endotrakea

Pipa endotrakea terbuat dari material silicon PVC (Polyvinyl Chloride) yang bebas lateks, dilengkapi dengan 15mm konektor standar. Termosensitif untuk melindungi jaringan mukosa dan memungkinkan pertukaran gas, serta struktur radioopak yang memungkinkan perkiraan lokasi pipa secara tepat. Pada tabung didapatkan ukuran dengan jarak setiap 1cm untuk memastikan kedalaman pipa.

Anatomi laring dan rima glotis harus dikenal lebih dulu. Besar pipa trakea disesuaikan dengan besarnya trakea. Besar trakea tergantung pada umur. Pipa endotrakea yang baik untuk seorang pasien adalah yang terbesar yang masih dapat melalui rima glotis tanpa trauma. Pada anak dibawah umur 8 tahun trakea berbentuk corong, karena ada penyempitan di daerah subglotis (makin kecil makin sempit). Oleh karena itu pipa endaotrakeal yang dipakai pada anak, terutama adalah pipa tanpa balon (cuff). Bila dipakai pipa tanpa balon hendaknya dipasang kasa yang ditempatkan di faring di sekeliling pipa tersebut untuk mencegah aspirasi untuk fiksasi dan agar tidak terjadi kebocoran udara inspirasi. Bila intubasi secara langsung (memakai laringoskop dan melihat rima glotis) tidak berhasil, intubasi dilakukan secara tidak langsung (tanpa melihat trakea) yang juga disebut intubasi tanpa lihat (blind). Cara lain adalah dengan menggunakan laringoskop serat optik

Untuk orang dewasa dan anak diatas 6 tahun dianjurkan untuk memakai pipa dengan balon lunak volume besar tekanan rendah, untuk anak kecil dan bayi pipa tanpa balon lebih baik. Balon sempit volume kecil tekanan tinggi hendaknya tidak dipakai karena dapat menyebabkan nekrosis mukosa trakea. Pengembangan balon yang terlalu besar dapat dihindari dengan memonitor tekanan dalam balon (yang pada balon lunak besar sama dengan tekanan dinding trakea dan jalan nafas) atau dengan memakai balon tekanan terbatas. Pipa hendaknya dibuat dari plastik yang tidak iritasif. 

Berikut ditampilkan berbagai ukuran pipa endotrakea baik dengn atau tanpa cuff. Ukuran penggunaan bervariasi bergantung pada usia pasien. Untuk bayi dan anak kecil pemilihan diameter dalam pipa (mm) = 4 + ¼ umur (tahun).

Size PLAIN	Size CUFFED
2.5 mm	4.5 mm
3.0 mm	5.0 mm
3.5 mm	5.5 mm
4.0 mm	6.0 mm
4.5 mm	6.5 mm
	7.0 mm
	7.5 mm
	8.0 mm
	8.5 mm
	9.0 mm

Pemakaian pipa endotrakea sesudah 7 sampai 10 hari hendaknya dipertimbangkan trakeostomi, bahkan pada beberapa kasus lebih dini. Pada hari ke-4 timbul kolonisasi bakteri yang dapat menyebabkan kondritis bahkan stenosis subglotis.

Kerusakan pada laringotrakea telah jauh berkurang dengan adanya perbaikan balon dan pipa. Jadi trakeostomi pada pasien koma dapat ditunda jika ekstubasi diperkirakan dapat dilakukan dalam waktu 1-2 minggu. Akan tetapi pasien sadar tertentu memerlukan ventilasi intratrakea jangka panjang mungkin merasa lebih nyaman dan diberi kemungkinan untuk mampu berbicara jika trakeotomi dilakukan lebih dini.

3. A = Airway

Airway yang dimaksud adalah alat untk menjaga terbukanya jalan napas yaitu pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung-faring (naso-tracheal airway). Pipa ini berfungsi untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar agar lidah tidak menyumbat jalan napas.

4. T = Tape

Tape yang dimaksud adalah plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut.

5. I = Introducer

Introducer yang dimaksud adalah mandrin atau stilet dari kawat yang dibungkus plastik (kabel) yang mudah dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan.

6. C = Connector

Connector yang dimaksud adalah penyambung antara pipa dengan bag valve mask ataupun peralatan anestesia.

7. S = Suction

Suction yang dimaksud adalah penyedot lendir, ludah, dan cairan lainnya.

Kontraindikasi

a.         Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.

b.        Keadaan trauma / obstruksi jalan nafas atas, mencegah aspirasi, penanganan jalan nafas jangka panjang, mempermudah prosesweaning ventilator.

Penyulit IntubasiTrakea

Kesulitan memasukkan pipa trakea berhubungan dengan variasi anatomi yang dijumpai. Klasifikasi tampakan faring pada saat mulut terbuka masimal dan lidah dijulurkan maksimal menurut Mallampati dibagi menjadi empat kelas. Sedangkan menurut Cormack dan Lehanne kesulitan intubasi juga dibagi menjadi 4 gradasi.

Kesulitan intubasi umumnya ditemui pada kondisi:

1. Leher pendek dan berotot

2. Mandibula menonjol

3. Maksila/gigi depan menonjol

4. Uvula tidak terlihat (Mallampati 3 atau 4)

5. Gerak sendi temporo-mandibular terbatas

6. Gerak verteba servikal terbatas.

Indikasi Intubasi

Intubasi Orotrakeal

Intubasi orotrakeal dilakukan pada pasien-pasien:

1.      Ancaman atau risiko terjadinya aspirasi yang lebih besar

2.      Pemberian bantuan napas dengan menggunakan sungkup sulit dilakukan

3.      Ventilasi direncanakan dalam waktu yang lama

4.      Intubasi orotrakeal juga dilakukan sebagai prosedur tindakan bedah, seperti bedah kepala-leher, intratorak, dan lainnya.

  

Intubasi Nasotrakeal

Intubasi nasotrakeal dapat dilakukan pada pasien-pasien yang akan menjalani operasi maupun tindakan intraoral. Dibandingkan dengan pipa orotrakeal, diameter maksimal dari pipa yang digunakan pada intubasi nasotrakeal biasanya lebih kecil oleh karenanya tahanan jalan napas menjadi cenderung meningkat. Intubasi nasotrakeal pada saat ini sudah jarang dilakukan untuk intubasi jangka panjang karena peningkatan tahanan jalan napas serta risiko terjadinya sinusitis.

Kontraindikasi dari pemasangan pipa nasotrakeal antara lain fraktur basis cranii, khususnya pada tulang ethmoid, epistaksis, polip nasal, koagulopati, dan trombolisis.

Teknik Intubasi

Intubasi Orotrakeal

Intubasi orotrakeal biasanya menggunakan laringoskop dengan dua jenis blade yang paling umum digunakan, yaitu Macintosh dan Miller. Blade Macintosh berbentuk lengkung. Ujungnya dimasukkan ke dalam Valekula (celah antara pangkal lidah dan permukaan faring dari epiglotis). Pemakaian blade Macintosh ini memungkinkan insersi pipa endotrakeal lebih mudah dan dengan risiko trauma minimal pada epiglotis. Ukuran pada blade Macintosh pun beragam dari nomor 1 hingga nomor 4. Untuk dewasa, pada umumnya digunakan ukuran nomor 3.

Sedangkan blade Miller berbentuk lurus, dan ujungnya berada tepat di bawah permukaan laringeal dari epiglotis. Epiglotis kemudian diangkat untuk melihat pita suara. Kelebihan dari bladeMiller ini adalah anestesiologis dapat melihat dengan jelas terbukanya epoglotis, namun di sisi lain jalur oro-hipofaring lebih sempit. Ukuran bervariasi dari nomor 0 hingga nomor 4, dengan ukuran yang paling umum digunakan untuk dewasa berkisar antara nomor 2 atau 3.

Pasien diposisikan dalam posisi “sniffing”, dimana oksiput diangkat atau dielevasi dengan bantuan bantal atau selimut yang dilipat dan leher dalam posisi ekstensi. Biasanya posisi seperti ini akan memperluas pandangan laringoskopik. Sedangkan posisi leher fleksi mempersulit dalam pasien membuka mulut.

Gambar  8. Sniffing Position

Laringoskop dipegang tangan kiri pada sambungan antarahandle dan blade. Setelah memastikan mulut pasien terbuka dengan teknik “cross finger” dari jari tangan kanan, laringoskop dimasukkan ke sisi kanan mulut pasien sambil menyingkirkan lidah ke sisi kiri. Bibir dan gigi pasien tidak boleh terjepit oleh blade. Blade kemudian diangkat sehingga terlihat epiglotis terbuka. Laringoskop harus diangkat, bukan didorong ke depan agar kerusakan pada gigi maupun gusi pada rahang atas dapat dihindari.

Ukuran pipa endotrakeal (endotracheal tube / ETT) bergantung pada usia pasien, bentuk badan, dan jenis operasi yang akan dilakukan. ETT dengan ukuran 7.0 mm digunakan untuk hampir seluruh wanita, sedangkan ukuran 8.0 pada umumnya digunkan pada pria. ETT dipegang dengan tangan kanan seperti memegang pensil lalu dimasukkan melalui sisi kanan rongga mulut kemudian masuk ke pita suara. Bila epiglotis terlihat tidak membuka dengan baik, penting untuk menjadikan epiglotis sebagai landasan dan segera masukkan ETT di bawahnya lalu masuk ke trakea. Tekanan eksternal pada krikoid maupun kartilago tiroid dapat membantu memperjelas pandangan anestesiologis. Ujung proksimal dari balon ETT ditempatkan di bawah pita suara, lalu balon dikembangkan dengan udara positif dengan tekanan 20-30 cmH₂O.

Pemasangan ETT yang benar dapat dinilai dari auskultasi pada lima area, yaitu kedua apeks paru, kedua basal paru, dan epigastrium. Bila suara napas terdengar hanya pada salah satu sisi paru saja, maka diperkirakan telah terjadi intubasi endobronkial dan ETT harus ditarik perlahan hingga suara napas terdengar simetris di lapangan paru kanan dan kiri. ETT kemudian difiksasi segera dengan menggunakan plester.

Gambar  9. Intubasi Orotrakeal

Intubasi Nasotrakeal

Anestesia topikal dan vasokonstriksi pada mukosa hidung dapat diperoleh dengan mengaplikasikan campuran antara 3% lidokain dan 0.25% phenylephrine. Pada umumnya, ukuran ETT 6.0 hingga 6.5 mm digunakan pada hampir semua wanita, sedangkan untuk laki-laki digunakan ETT dengan ukuran 7.0 hingga 7.5 mm. Setelah ETT melewati rongga hidung kemudian ke faring, pipa ETT masuk ke glotis yang telah membuka. Intubasi dapat dilakukan dengan bantuan laringoskop atau fiberoptik bronkoskop, atau dengan forsep Magill.

Komplikasi yang dapat terjadi hampir sama seperti yang terjadi pada intubasi orotrakeal. Namun ada sedikit penambahan seperti terjadinya epistaksis dan diseksi submukosa. Bila dibandingkan dengan intubasi orotrakeal, intubasi nasotrakeal dihubungkan dengan peningkatan insidensi dari sinusitis dan bakteremia.

Komplikasi

Tatalaksana jalan napas merupakan aspek yang fundamental pada praktik anestesi dan perawatan emergensi. Intubasi endotrakeal termasuk tatalaksana yang cepat, sederhana, aman dan teknik nonbedah yang dapat mencapai semua tujuan dari tatalaksana jalan napas yang diinginkan, misalnya menjaga jalan napas tetap paten, menjaga paru-paru dari aspirasi, membuat ventilasi yang cukup selama dilakukan ventilasi mekanik, dan sebagainya.

  

Komplikasi yang berhubungan dengan intubasi endotrakeal

Faktor-faktor predisposisi terjadinya komplikasi pada intubasi endotrakeal dapat dibagi menjadi:

Faktor pasien

1. Komplikasi sering terjadi pada bayi, anak dan wanita dewasa karena memiliki laring dan trakea yang kecil serta cenderung terjadinya edema pada jalan napas.
2. Pasien yang memiliki jalan napas yang sulit cenderung mengalami trauma.
3. Pasien dengan variasi kongenital seperti penyakit kronik yang didapat menimbulkan kesulitan saat dilakukan intubasi atau cenderung mendapatkan trauma fisik atau fisiologis selama intubasi.
4. Komplikasi sering terjadi saat situasi emergensi.

Faktor yang berhubungan dengan anestesi:

1. Ilmu pengetahuan, teknik keterampilan dan kemampuan menangani situasi krisis yang dimiliki anestesiologis memiliki peranan penting terjadinya komplikasi selama tatalaksana jalan napas
2. Intubasi yang terburu-buru tanpa evaluasi jalan napas atau persiapan pasien dan peralatan yang adekuat dapat menimbulkan kegagalan dalam intubasi.

Faktor yang berhubungan dengan peralatan

1. Bentuk standar dari endotracheal tube (ETT) akan memberikan tekanan yang maksimal pada bagian posterior laring. Oleh sebab itu, kerusakan yang terjadi pada bagian tersebut tergantung dari ukuran tube dan durasi pemakaian tube tersebut.
2. Pemakaian stilet dan bougie merupakan faktor predisposisi terjadinya trauma.
3. Bahan tambahan berupa plastik dapat menimbulkan iritasi jaringan.
4. Sterilisasi tube plastik dengan etilen oksida dapat menghasilkan bahan toksik berupa etilen glikol jika waktu pengeringan inadekuat.
5. Tekanan yang tinggi pada kaf dapat menimbulkan cedera atau kaf dengan tekanan yang rendah dapat pula menimbulkan cedera jika ditempatkan di bagian yang tidak tepat.

Kesulitan menjaga jalan napas dan kegagalan intubasi mencakup kesulitan ventilasi dengan sungkup, kesulitan saat menggunakan laringoskopi, kesulitan melakukan intubasi dan kegagalan intubasi. Situasi yang paling ditakuti adalah tidak dapat dilakukannya ventilasi maupun intubasi pada pasien apnoe karena proses anestesi. Kegagalan dalam oksigenasi dapat menyebabkan kematian atau hipoksia otak. Krikotirotomi (bukan trakeostomi)  merupakan metode yang dipilih ketika dalam keadaan emergensi seperti pada kasuscannot-ventilation-cannot-intubation (CVCI).

SUASANA DI GEDUNGKU

Tindakan Pemasangan ETT (Endo Tracheal Tube)/ Intubasi

A. PENGERTIAN
Pemasangan Endotracheal Tube (ETT) atau Intubasi  adalah memasukkan pipa jalan nafas buatan kedalam trachea melalui mulut.  Tindakan Intubasi baru dapat di lakukan bila :  cara lain untuk membebaskan jalan nafas (airway) gagal, perlu memberikan nafas buatan dalam jangka panjang, ada resiko besar terjadi aspirasi ke paru.

B. TUJUAN
1. Membebaskan jalan nafas
2. Untuk pemberian pernafasan mekanis (dengan ventilator).

C. PERSIAPAN ALAT YANG DI GUNAKAN

1. Laryngoscope 
2. Endotracheal tube (ETT) sesuai ukuran (Pria : no.  7,7.5, 8 ) (Wanita no. 6.5, 7)
3. Mandrin 
4. Xylocain jelly
5. Sarung tangan steril
6. Xylocain spray
7. Spuit 10 cc
8. Orofaringeal tube (guedel)
9. Stetoskop
10.Bag Valve Mask  (ambubag)
11. Suction kateter
12. Plester
13. Gunting
14.Masker

D. PERSIAPAN TINDAKAN

1. Posisi pasien terlentang dengan kepala ekstensi (bila dimungkinkan pasien di tidurkan dengan obat pelumpuh otot yang sesuai )

2. Petugas mencuci tangan
3. Petugas memakai masker dan sarung tangan
4. Melakukan suction
5. Melakukan intubasi dan menyiapkan mesin pernafasan (Ventilator)

• buka blade pegang tangkai laryngoskop dengan tenang
• buka mulut pasien
• masukan blade pelan-pelan menyusuri dasar lidah-ujung blade sudah sampai di pangkal lidah- geser lidah pelan-pelan ke arah kiri
• angkat tangkai laryngoskop ke depan sehingga menyangkut ke seluruh lidah ke depan sehingga rona glotis terlihat
• ambil pipa ETT sesuai ukuran yang sudah di tentukan sebelumnya
• masukkan dari sudut mulut kanan arahkan ujung ETT menyusur ke rima glotis masuk ke cela pita suara
• dorong pelan sehingga seluruh balon ETT di bawah pita suara
• cabut stylet
• tiup balon ETT sesuai volumenya
• cek adakah suara keluar dari pipa ETT dengan Menghentak dada pasien dengan ambu bag
• cek ulang dengan stetoskop dan dengarkan aliran udara yang masuk leawt ETT apakah sama antara paru kanan dan kiri
  • fiksasi ETT dengan Plester
  • hubungkan ETT dengan konektor sumber oksigen

6. Pernafasan yang adekuat dapat di monitor melalui cek BGA (Blood Gas Analysis) ± ½ – 1jam setelah intubasi selesai
7. Mencuci tangan sesudah melakukan intubasi
8. catat respon pernafasan pasien pada mesin ventilator

Osteoarthritis ( OA )

1. Osteoartritis (OA)
2. Definisi

Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi dengan karakteristik menipisnya rawan sendi secaraprogresif lambat, disertai dengan pembentukan tulang baru pada trabekula subkondral dan terbentuknya rawan sendi dan tulang baru pada tepi sendi (osteofit) (Soeroso et al., 2006)

1. Etiologi

Osteoartritis seringkali terjadi tanpa diketahui sebabnya, hal itu disebut dengan osteoartritis idiopatik. Pada kasus yang lebih jarang, osteoartritis dapat terjadi akibat trauma pada sendi, infeksi atau variasi herediter, perkembangan, kelainan metabolik dan neurologik yang disebut dengan osteoartritis sekunder. Onset usia pada osteoartritis sekunder tergantung pada penyebabnya. Maka dari itu, penyakit ini dapat berkembang pada dewasa muda, dan bahkan anak-anak, seperti halnya pada orang tua (Woodhead, 1989, Sunarto, 1990, Rahardjo, 1994, Soeroso et al., 2006).

7

Persentase orang yang memiliki osteoartritis pada satu atau beberapa sendi meningkat dibawah 5% dan orang-orang dengan usia antara 15-44 tahun sekitar 25%, pada orang-orang dengan usia 45-64 tahun menjadi 30%, dan mencapai 60%-90% pada usia diatas 65 tahun. Selain hubungan erat ini dan pandangan yang luas bahwa osteoartritis terjadi akibat proses wear & tearyang normal dan kekakuan sendi pada orang-orang dengan usia diatas 65 tahun, hubungan antara penggunaan sendi, penuaan, dan degenerasi sendi masih sulit dijelaskan. Terlebih lagi, penggunaan sendi selama hidup tidak terbukti menyebabkan degenerasi. Sehingga osteoartritis bukan merupakan akibat sederhana dari masalah penggunaan sendi (Soeroso, 2006)

Osteoartritis merupakan suatu penyakit inflamasi dan ada beberapa bukti sering terjadi sinovitis, inflamasi bukan merupakan komponen utama dari kelainan yang terjadi pada pasien. Tidak seperti kerusakan sendi yang disebabkan oleh inflamasi sinovial, osteoartritis merupakan sekuen retrogresif dari perubahan sel dan matrik yang berakibat kerusakan struktur dan fungsi kartilago artikuler, diikuti dengan reaksi perbaikan dan remodeling tulang. Karena reaksi perbaikan dan remodeling tulang ini, degenerasi permukaan artikuler pada osteoartritis tidak bersifat progresif, dan kecepatan degenerasi sendi bervariasi pada tiap individu dan sendi. Osteoartritis sering terjadi, tapi pada sebagian besar kasus osteoartritis berkembang lambat selama bertahun-tahun, meskipun dapat menjadi stabil atau bahkan membaik dengan spontan dengan restorasi parsialyang minimal dari permukaan sendi dan pengurangan gejala (Harul & Herlambang, 2008)

Kartilago sendi merupakan organ sasaran utama osteoartritis (Brandt, 2000). Titik awal terjadinya OA adalah kerusakan atau hilangnya kartilago (Adnan, 2000 cit Isbagio, 1988). OA terbentuk pada dua keadaan, yaitu :

1) Sifat biomaterial kartilago sendi dan tulang subkondral normal, tetapi terjadi beban berlebihan terhadap sendi sehingga jaringan rusak.

2) Beban yang ada secara fisiologis normal, tetapi sifat bahan kartilago atau tulang kurang baik (Brandt, 2000).

Jejas mekanis dan biokimiawi diduga merupakan faktor penting yang merangsang terbentuknya molekul abnormal dan produk degradasi kartilago didalam cairan sinovial sendi yang mengakibatkan terjadi inflamasi, kerusakan kondrosit, dan nyeri (Soeroso et al., 2007).

1. Tanda dan Gejala

Secara klinis, osteoartritis dibagi menjadi tiga tingkatan, yaitu :

1. Subklinis : pada tingkatan ini belum ada keluhan atau tanda klinis lain. kelainan baru terbatas pada tingkat seluler dan biokimiawi sendi.
2. Manifes : pada tingkatan ini biasanya penderita datang ke dokter karena mulai merasakan keluhan sendi. Kerusakan kartilago artikularis bertambah luas disertai reaksi peradangan.
3. Dekompensasi : kartilago artikularis telah rusak dan bahkan ada yang sampai terjadi deformitas dan kontraktur. Pada tingkatan ini biasanya diperlukan tindakan bedah (Azhari, 2008).

Tanda dan gejala umum yang sering dialami penderita osteoartritis antara lain adalah :

1. Nyeri sendi, disebabkan oleh peradangan dan gangguan mekanik. Nyeri karena peradangan biasanya betambah di pagi hari atau setelah lutut menetap pada satu posisi dalam waktu lama dan berkurang saat bergerak. Sedangkan nyeri mekanik akan lebih terasa saat melakukan aktivitas lama dan berkurang saat istirahat, kemungkinan hal ini berhubungan dengan kerusakan kartilago yang sudah parah.
2. Kaku atau keterbatasan gerak pada sendi, hal ini hampir dirasakan semua penderita OA, terutama pada pagi hari, namun dapat juga terjadi setelah istirahat agak lama. Kekakuan osteoartritis biasanya terjadi kurang dari 30 menit.
3. Pembengkakan sendi, merupakan reaksi peradangan sehingga terjadi penggumpalan cairan dalam ruang sendi. Pada inflamasi aktualitas tinggi, pembengkakan dapan disertai nyeri tekan, gangguan gerak, peningkatan temperatur lokal dan warna kemerahan.
4. Perubahan pola jalan, hampir semua penderita mengalami perubahan pola jalan dimana fase weigh bearing pada sisi yang sakit akan lebih cepat (analitic gait)
5. Gangguan fungsi, merupakan akumulasi dari problem-problem diatas. (Azhari, 2008).

1. Faktor Resiko
2. Usia

Usia merupakan faktor resiko terbesar terjadinya OA (Markenson, 2004). OA hampir tidak pernah terjadi pada anak-anak dan jarang terjadi dibawah 40 tahun dan sering terjadi diatas usia 40 sampai 60 tahun (Soeroso, 2007). Pada penuaan terjadi perubahan morfologi dan fungsi kondrosit. Perubahan ini menyebabkan degradasi kartilago immature yang cepat saat dirangsang oleh interleukin-1 (IL-1) (Thobias & Sharif, 2003).

1. Jenis Kelamin

Osteoarthritis lebih banyak terjadi pada wanita, hal ini menunjukkan adanya peran hormonal (Soeroso et al., 2007). Insiden kejadian OA pada wanita meningkat tajam bersamaan dengan menopouse (Jordan, 2006). Pada saat menopouse terjadi penurunan sekresi estrogen (Jones, 2002). Reseptor estrogen dapat mengenali permukaan osteoblas dan osteoklas dan pada penelitian in vitro didapatkan hasil bahwa hormon seks wanita mampu memodifikasi kondrosit pada kondisi kultur (American Academy of Orthopedic, 2004).

1. Suku Bangsa

Osteoarthritis dua kali lebih sering dijumpai pada orang kulit hitam dari pada orang kulit putih (Kasjmir, 2003). Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaan pada frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan (Soeroso et al., 2007).

1. Genetik

 Faktor genetik berperan dalam kerentanan terhadap osteoarthritis, terutama pada kasus yang mengenai tangan dan panggul (Carter, 2006). Adanya mutasi dari gen prokalogen II atau gen-gen struktural lain untuk unsur-unsur kartilago sendi seperti kolagen tipe IX dan XII, protein pengikat ataupun proteoglikan dikatakan berperan dalam timbulnya kecenderungan familiar pada OA tertentu (Soeroso et al., 2007).

1. Biomekanik dan metabolik

Beban biomekanik berperan penting dalam terjadinya progresivitas OA. Biomekanik yang terjadi akan merusak permukaan rawan sendi dan menyebabkan terjadinya kerusakan rawan sendi. Berat beban yang dapat menimbulkan OA lutut adalah beban lebih dari 50 lbs atau sekitar 25 kg (1 lbs = 453,59 gram) dengan masa kerja 17,14 tahun atau lebih, serta frekuensi kerja dengan beban adalah 4 kali seminggu. Kondisi geografi yang berbukit pada daerah kerja dengan mengangkat beban juga merupakan faktor risiko yang mempunyai pengaruh besar (Angelika, 2007)

Pada penelitian di Universitas IOWA dilaporkan bahwa 13,9% dari mereka yang pernah mengalami trauma lutut, termasuk trauma pada meniskus, ligamentum, ataupun tulang pada masa dewasa muda berkembang menjadi OA lutut, dan mereka yang tidak pernah mengalami trauma lutut hanya 6,0% yang mengalami OA lutut. Studi longitudinal oleh Framingham tahun 1999 menyebutkan bahwa laki-laki dengan pekerjaan fisik dan berat, mempunyai risiko tinggi terjadi OA lutut, dibandingkan dengan pekerjaan tanpa beban lutut.

Pada keadaan obesitas, resultan gaya tersebut akan bergeser ke medial sehingga beban yang diterima sendi lutut tidak berimbang. Pada keadaan yang berat dapat timbul perubahan bentuk sendi menjadi varus yang akan makin menggeser resultan gaya tersebut ke medial (Isbagio, 2000 cit Solomon & Halfet, 1982).

Sudut Quadriceps Angle (Q-Angle), Q-Angle adalah sudut yang dibentuk dari dua garis sudut lancip antara segmen (1)Tuberositas Tibia dengan mid patella, (2) mid patella dengan SIAS, pada orang dewasa sudut normal Q-angel terbentuk sekitar 15 derajat, besar kecilnya sudut tersebut sangat terpengaruh kedua garis segmen tersebut. Pada sudut 15 derajat  inilah resultan beban tubuh terletak tepat disentral patella. Penelitian menunjukkan pada penderita obesitas, terjadi penambahan sudut beberapa derajat, dampaknya adalah resultan beban akan berpindah dari sentral patela bergeser ke sisi medial (Huberti & Hayes, 2000).

Dari segi metabolik, penelitian yang dilakukan pada tikus yang diberi makanan mengandung asam lemak jenuh, akan lebih banyak menderita OA dibanding tikus yang diberi makanan yang banyak mengandung asam lemak tak jenuh (Moskowitz, 1995 cit Mankin, 1989). Asam lemak jenuh yang tinggi juga meningkatkan kadar kolesterol darah, hal ini menyebabkan penumpukan trombus dan kompleks pada pembuluh darah subkondral. Proses ini berlanjut menjadi iskemia dan nekrosis jaringan subkondral tersebut (Gosh, 1992 cit Broto 2008).

1. Trauma mekanis (pekerjaan dan olahraga)

Trauma adalah faktor sekunder resiko OA (Markenson, 2004). Kerusakan sendi dapat terjadi saat trauma atau sesudahnya, bahkan kartolago yang normal akan mengalami degenerasi bila sendi tidak stabil (Brandt, 2000). Trauma yang merusak meniskus dan ligamen krusiatum merupakan penyebab OA lutut (Shipley et al., 2005). Aktivitas tertentu dapat menjadi predisposisi OA cidera traumatik yang dapat mengenai sendi lutut (Soeroso et al., 2007). Peningkatan resiko perkembangan OA lutut dapat dijumpai pada atlet sepak bola, pelari jarak jauh, dan pemain tenis (American Academy of Orthopedic Surgeons, 2004).

1. Patofisiologi

Osteoarthritis sendi lutut merupakan gangguan dari persendian diatrodial yang dicirikan oleh fragmentasi dan terbelah-belahnya kartilago persendian. Lesi permukaan itu disusul oleh proses pemusnahan kartilago secara progresif. Melalui sela-sela yang timbul akibat proses degenerasi fibrilar pada kartilago, cairan sinovial dipenetrasikan ke dalam tulang di bawah lapisan kartilago yang akan menghasilkan kista-kista. Kartilago yang sudah hancur mengakibatkan sela persendian menjadi sempit, disamping itu tulang bereaksi terhadap lesi kartilago yaitu dengan pembentukan tulang baru (osteofit) yang menonjol ke tepi persendian (Sidharta, 1984).

Menurut Parjoto (2000), pada OA sendi lutut terdapat proses degradasi, reparasi, dan inflamasi yang terjadi pada jaringan ikat, lapisan rawan, sinovium, dan tulang subkondral. Pada saat aktif salah satu proses dapat dominan atau beberapa proses terjadi bersama dalam tingkat intensitas yang berbeda. Perubahan yang terjadi adalah sebagai berikut:

a)      Sendi normal

Pada sendi normal, terdapat tulang rawan sendi (kartilago) yang sehat, terminyaki oleh cairan sinovial, bantalan sendi (bursa) sehingga sendi mudah digerakkan.

b)      Degradasi tulang rawan

Degradasi timbul akibat dari ketidakseimbangan antara regenerasi dengan degenerasi rawan sendi, melalui beberapa tahap yaitu fibrilasi perlunakan, perpecahan, dan pengelupasan lapisan rawan sendi. Proses ini dapat berlangsung cepat atau lambat, yang cepat pada kurun waktu 10 sampai 15 tahun, sedangkan yang lambat sekitar 20 sampai 30 tahun. Akhirnya permukaan sendi tidak mempunyai lapisan rawan sendi.

c)      Osteofit

Merupakan mekanisme pertahanan tubuh untuk memperbesar permukaan tulang dibagian bawah tulang rawan sendi yang telah rusak. Bersama timbulnya dengan degenerasi rawan, timbul regenerasi berupa pembentukan osteofit di tulang subkondral. Dengan menambah luas permukaan tulang di bawahnya diharapkan distribusi beban ditanggung sendi tersebut dapat merata.

d)     Sklerosis subkondral

Pada tulang subkondral terjadi reparasi berupa sklerosis, yaitu pemadatan atau penguatan tulang tepat dibawah lapisan rawan yang mulai rusak.

e)      Sinovitis

Sinovitis adalah inflamasi dari sinovuim yang terjadi akibat proses sekunder degenerasi dan fragmentasi. Matrik rawan sendi yang putus terdiri dari kondrosit yang menyimpan proteoglycanyang bersifat immunogenik dan dapat mengaktivasi leukosit. Sinovitis dapat meningkatkan cairan sendi. Pada tahap lanjut terjadi tekanan tinggi dari cairan sendi terhadap permukaan sendi yang tidak mempunyai rawan sendi, sehingga cairan ini akan didesak ke dalam celah-celah subkondral dan akan menimbulkan kantong yang disebut kista subkondral (Parjoto, 2000).

1. Gambaran Radiografi

Gambaran radiografi menegakkan diagnosa OA adalah penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris, densitas (sklerosis) tulang subkondral, kista tulang, osteofit pada sendi, dan perubahan struktur anatomi sendi lutut (Soeroso et al., 2007)

1. Diagnosis

Diagnosa OA ditegakkan dari pemeriksaan klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan gerak, dan gambaran radiologi.

Untuk diagnosa OA sendi lutut digunakan kriteria dan klasifikasi dari American Collage of Reumatology (ACR) dengan langkah sebagai berikut :

Tabel 2.1 Kriteria dan klasifikasi OA

(American Collage of Reumatology, 2008)

Klinik dan laboratorik	Klinik dan Radiografik	Klinik
Nyeri lutut + 5 sampai 9 kriteria berikut : Umur > 45 tahun Kaku pagi hari < 30 menit Krepitasi Nyeri tekan Pembesaran tulang Sedikit hangat saat palpasi LED < 40mm/jam RF < 1:40 Analisi cairan sendi normal	Nyeri lutut + minimal 1 dari 3 kriteria berikut : Umur > 45 tahun  Kaku pagi hari < 30 menit Krepitasi + osteofit	Nyeri lutut + minimal 3 dari 6 kriteria berikut : Umur > 45 tahun Kaku pagi hari < 30 menit Krepitasi Nyeri tekan Pembesaran tulang Sedikit hangat saat palpasi

Rate This