KEBUTUHAN RASA NYAMAN NYERI PADA PASIEN FRAKTUR FEMUR DEKSTRA DI RUANG MARWAH
RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA
DI SUSUN OLEH :
- AFIFAH (1.09.3001)
- AKHMAD ZAINI (1.09.3002)
- AISYAH SUSANTI (1.09.3003)
- ANIS FITRIYANI (1.09.3004)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH KUDUS
2010/2011
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat professional dalam memenuhi kebutuhan manusia ( biologis, psikologis, social dan spiritual ) yang dapat ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat dalam rentang sehat – sakit. (A. Azis Alimul H,2007)
Sebagai komponen biologis struktur pembentuk manusia terdiri dari 3 yaitu sel yang merupakan bagian dari makhluk hidup (manusia) yang hanya bisa dilihat dengan mikroskop, yang kedua jaringan (tulang) yaitu sekumpulan dari sel – sel yang serupa bentuknya, besarnya dan serupa pekerjaannya yang terikat menjadi satu. Ketiga organ yaitu sekumpulan bermacam – macam jaringan yang mempunyai fungsi khusus. ( Syaifudi, 1999)
Struktur pembentuk tubuh manusia terdiri dari beberapa sistem seperti sistem saraf, sistem muskuloskelekal dan jantung, sel pada jaringan dan organ dalam sistem tidak dapat diganti jika sel tersebut dibuang karena rusak atau mati. Oleh karenaitu, sistem tersebut beresiko mengalami proses penuaan dan mempunyai kemampuan yang sedikit atau tidak sama sekali untuk tumbuh dan memperbaiki diri. (http: // www.Google .com)
Sistem musculoskeletal meliputi tulang, persendian, otot, tendon, dan bursa. Struktur tulang dan jaringan ikat menyusun kurang lebih 25% berat badan. Struktur tulang memberikan perlindungan terhadap organ-organ penting dalam tubuh seperti jantung, paru, otak. Tulang berfungsi juga memberikan bentuk serta tempat melekatnya otot sehingga tubuh kita dapat bergerak, disamping itu tulang berfungsi sebagai penghasil sel darah merah dan sel darah putih (tepatnya di sumsum tulang) dalam proses yang disebut hematopoesis. Tubuh kita tersusun dari kurang lebih 206 macam tulang, dalam tubuh kita ada 4 kategori yaitu tulang panjang, tulang pipih, tulang pendek dan tulang tidak beraturan. (http: // www.Google .com)
Tulang mempunyai banyak fungsi yaitu sebagai penunjang jaringan tubuh, pelindung organ tubuh, memungkinkan gerakan dan berfungsi sebagai tempat penyimpanan garam mineral, namun fungsi tersebut bisa juga hilang dengan terjatuh, benturan atau kecelakaan. (http: // www.Google .com)
Beberapa masalah dalam sistim muskulaskletal diantaranya adalah fraktur atau patah tulang yakni terputusnya kontinuitas tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. (Mansjoer, 2000)
Fraktur harus segera di Imobilisasi agar hematom fraktur dapat terbentuk dan untuk memperkecil kerusakan. Penyambungan kembali tulang (reduksi) penting dilakukan agar posisi dan rentang gerak normal cepat pulih.
(Brunner & Suddart, 2002)
Diperkirakan 150 juta orang diseluruh dunia terkena Osteoporosis, dengan Insiden fraktur atau patah tulang pada perermpuan meningkat 20 kali lipat dan 10 persen pada pria di usia 60 – 90 tahun. Di Indonesia 50 persen kejadian fraktur disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. Dan yang paling sering menyebabkan fraktur adalah kecelakaan kendaraan bermotor yaitu sekitar 49 persen, dan biasanya terjadi pada anak – anak. Di Amerika Serikat kejadian fraktur setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah diatas 10 persen penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit dan lebih dari 100.000 menderita berbagai tingkat kecacatan. (http: // www.Google .com)
Fraktur dapat mengakibatkan hilangnya fungsi anggota gerak dan persendian yang terdekat. Selain itu fraktur juga bisa mengakibatkan syok, hipovolemik, karena hilangnya cairan dan darah yang berlebihan.
(http: // www.Google .com)
Peran perawat dalam menangani kasus fraktur yaitu mencegah cedera tulang / jaringan lanjut, Menghilangkan rasas nyeri, memberikan informasi tentang kondisi dan kebutuhan pengobatan
(http: // www.Google .com)
Seiring dengan banyaknya angka kejadian fraktur maka penulis merasa perlu untuk menjabarkan hal – hal yang berkaitan dengan fraktur, kepada khalayak ramai agar masyarakat memahami betapa besar resiko dari fraktur atau patah tulang.
B. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan dari karya tulis ilmiah, yaitu :
1. Tujuan Umum
Mampu melakukan asuhan keperawatan secara komprehensif pada pasien dengan masalah fraktur.
2. Tujuan Khusus
a. Mengenal masalah kesehatan (diagnosa keperawatan) pasien dengan fraktur.
b. Mengenal data hasil pengkajian sebagai pendukung diagnosa yang ditegakkan pada pasien.
c. Menganalisis masalah keperawatan, data pengkajian dan intervensi sehubungan dengan konsep teori yang telah disusun.
d. Mengetahui kesenjangan antara teori dan praktek ASKEP pada pasien dengan fraktur.
e. Memberikan masukan berdasarkan kesenjangan yang ada untuk perbaikan.
C. Metode Pengumpulan Data
Teknik pengumpulan data yang penulis gunakan adalah dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan secara deskriptif yaitu prosedur pemecahan masalah yang dilakukan dengan menggambarkan keadaan subyek dan obyek dalam penelitian pada saat ini atau data yang diperlukan dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini dan menarik kesimpulan data-data tersebut.
Adapun teknik pengumpulan data yang penulis gunakan adalah :
1. Observasi Partisipatif
Observasi adalah mendapatkan informasi dengan menggunakan panca indra
(Basford dan Selvin, 2006 )
Penulis melakukan pengamatan secara langsung terhadap pasien yang bersangkutan dan ikut serta menangani masalah yang dialami pasien.
2. Wawancara
Wawancara adalah kegiatan komunikasi timbal balik yang berbentuk tanya jawab antara perawat dengan pasien atau keluarga pasien tentang hal yang berkaitan dengan masalah kesehatan pasien.
( Iqbal. M. dkk, 2006)
Penulis melakukan tanya jawab langsung dengan pasien, keluarga pasien, tenaga medis, perawat, dan tenaga kesehatan yang dapat membantu memberikan informasi dan data lengkap dan jelas mengenai penyakit fraktur.
3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan dalam upaya membantu menegakkan diagnosa keperawatan dengan cara Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi:
I : Inspeksi = Melakukan pengamatan pada bagian tubuh pasien
P: Palpasi = Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara meraba
P: Perkusi = Pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mengetukkan jari telunjuk pada bagian tubuh yang diperiksa
A: Auskultasi = Pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengar bunyi bagian tubuh tertentu
( Iqbal.M.dkk, 2006)
4. Dokumentasi
Didapat dari buku status pasien melalui catatan perawatan yang berhubungan dengan pasien. Penulis menggunakan catatan medis pasien untuk mendapatkan data hasil pemeriksaan laboratorium program pengobatan dan data-data lain yang mendukung dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
5. Studi kepustakaan
Mengumpulkan data dari buku literatur dan dari internet yang berhubungan dengan fraktur.
D. Sistematika Penulisan
Karya Tulis Ilmiah ini disusun menjadi 5 bab yang sistematika penulisannya sebagai berikut:
BAB 1 : Pendahuluan berisi latar belakang penulisan Karya Tulis Ilmiah, tujuan
Penulisan, metode penulisan dan teknik pengumpulan data, sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teori berisi tentang pengertian, etiologi, patofisiologi,pathway, gambaran klinis, penatalaksanaan medis, pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, intevensi keperawatan.
BAB III : Tinjauan kasus berisi tentang pengkajian,analisa masalah, rencana keperawatan, implementasi, evaluasi
BAB IV : Pembahasan berisi tentang semua masalah keperawatan pasien kemudian dianalisa menggunakan tinjauan asuhan keperwatan.
BAB V : Penutup berisi tentang kesimpulan dan saran.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Definisi
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya (Brunner & Suddarth, 2002).
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa.
(Mansjoer, 2000)
Ada berbagai pendapat mengenai klasifikasi dan tipe-tipe fraktur diantaranya menurut :
1. Handerson, 1997, Fraktur dibagi :
a. Fraktur tertutup (Fraktur Oklusa / Simpteks)
Fraktur yang terjadi dimana suatu fraktur yang bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi.
b. Fraktur terbuka (Fraktur Aperta "Compound Frachure")
Fraktur yang disertai laserasi
terkontaminasi oleh benda asing.
c. Fraktur kominutif
Dimana tulang patah dengan fragmen lebih dari dua.
d. Fraktur kompresi
Fraktur ini terjadi pada tulang pipih, khususnya tulamg tengkorak dimana kekerasan langsung mendorong bagian tulang masuk ke dalam.
e. Fraktur impacta (Impacted Fractur)
Salah satu ujung patahan tulang masuk ke dalam ujung lainnya dan terjepit:
f. Fraktur patologis
Fraktur ini didasari adanya penyakit yang melemahkan tulang (misalnya metastase tumor).
g. Fraktur Greenstick
Dimana tulang secara lunak bersifat lunak dan kadang-kadang hanya mengalami fraktur parsial serta pembengkakan presia.
2. Brunner dan Suddarth, 2002, berbagai jenis khusus fraktur :
a. Fraktur Greenstick
Fraktur dimana salah satu sisi tulang patah sedang sisi lainnya membengkok.
b. Fraktur Transversal
Fraktur sepanjang garis tengah tulang.
c. Fraktur Oblik
Fraktur membentuk sudut dengan garis tengah tulang (lebih tidak stabil dibanding transversal).
d. Fraktur Spiral
Fraktur memuntir seputar batang tulang.
e. Fraktur Kominutif
Fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen.
f. Fraktur Depresi
Fraktur dengan fragmen patahan terdorong ke dalam.
g. Fraktur Kompresi
Fraktur dimana tulang mengalami kompresi (terjadi pada tulang belakang)
h. Fraktur Patologik
Fraktur yang terjadi pada daerah tulang berpenyakit.
i. Fraktur Avulsi
Tertariknya fragmen tulang oleh ligamen atau tendon pada perlekatannya.
j. Fraktur Epifiseal
Fraktur melalui epifis.
k. Fraktur Impaksi
Fraktur dimana fragmen tulang belakang terdorong ke fragmen lainnya.
3. Long, 1996 Fraktur menurut bentuk patah tulang :
a. Fraktur Complet
Pemisahan complit tulang dari tulang menjadi dua fragmen.
b. Fraktur Incomplit
Patah sebagian dari tulang tanpa pemisah.
c. Simple atau Clossed Fraktur
Dimana tulang patah dan kulit utuh.
d. Fraktur Complikata
Tulang yang patah menusuk dan kulit terlihat.
e. Fraktur tanpa penebalan posisi tulang pada tempat yang normal.
f. Fraktur dengan penebalan posisi, dimana ujung tulang yang patah berjauhan dari tempat patahnya.
g. Communited Fraktur
Dimana tulang patah menjadi beberapa fragmen
h. Impacted (Telesoped)
Ujung tulang yang patah menancap pada yang lain.
B. Etiologi
Menurut C. Long, 1996 penyebab fraktur dibedakan menjadi 3 yaitu :
1. Fraktur yang disebabkan oleh trauma
Terjadi kekerasan langsung dan tidak langsung. Kekerasan langsung terjadi patah tulang di tempat fraktur, misalnya pukulan dan kecelakaan lalu lintas.
2. Fraktur yang disebabkan oleh stress
Terjadi karena tulang kenai stress lebih dari yang diabsorbsinya, fraktur seperti ini juga disebut fatique. Misalnya pada atlet balap sepeda, pelari.
3. Fraktur yang disebabkan karena pathologi
Fraktur mudah terjadi pada bagian yang menderita penyakit local maupun akibat penyakit tertentu, misalnya kanker tulang, osteoporosis.
C. Patofisiologi
Trauma yang terjadi pada tulang dapat menyebabkan fraktur yang mengakibatkan seseorang memiliki keterbatasan gerak, ketidakseimbangan dan nyeri pergerakan serta pasme otot. Hal tersebut terjadi karena sel-sel yang rusak mengelarkan gradiklini, serotinin, histamin dan prostaglandin (vaoalklif), selanjutnya merangsang ujung-ujung syaraf bebas nyeri dihantarkan ke medulla spinalis melalui radiks dorsalis melalui thalamus ke korteks selebri akhirnya muncul nyeri, spasme otot yang menyertai fraktur merupakan beda alamiah untuk meminimalkan gerak antara fragmen tulang. Jaringan lunak yang terdapat disekitar fraktur seperti pembuluh darah, syaraf, dan otot serta organ lainnya yang berdekatan dapat rusak waktu trauma ataupun karena munculnya tulang yang patah apabila kulit sampai robek, hal ini akan menjadikan luka terbuka sehingga mempercepat pertumbuhan bakteri dan menyebabkan resiko infeksi. Perubahan bentuk derminasi akan menyertai insiden fraktur.
Patah tulang dapat terjadi karena benturan tubuh, jatuh atau kecelakan, karena penyakit kanker atau esteoporosis, karena otot-otot dapat kejang dan mendorong lepasnya tulang dalam beberapa posisi yang dipengaruhi oleh kekuatan kausatif dan derajat kekejangan otot. Perdarahan biasanya terjadi disekitar tempat parah dan ke dalam jaringan lunak disekitar tulang tersebut. Sehingga akan mengalami kerusakan poriosterum dan pembuluh darah di korteks. Sum-sum dan sekitar jaringa terganggu sehingga sel-sel tulang akan mati. Reaksi peradangan hebat timbul setelah fi-aktur.
Arterior di atau dekat tempat cidera memahami kontraksi secara singkat lalu vasodilatasi (relaksasi) berkepanjangan.
Dilatasi arterio menyebabkan peningkatan cairan di kapiler-kapiler disebelah hilir sehingga terjadi peningkatan perpindahan filtrat plasma ke dalam ruang interstisium histamin dan bradikin dibebaskan selama peradangan yang menyebabkan sel-sel endotel kapiler disekitarnya yang dalam keadaan normal tersusun rapat mulai menjauhi satu sama lain.
Sehingga permeabilitas kapiler meningkat. Sel,el darah merah dan
cairan keluar kapiler untuk masuk ke ruang interstisium. Hal ini menyebabkan pembengkakan dan eritma (kemerahan) (Corwin, 2000)
Stadrum seluler peradangan dimulai setelah peningkatan aliran darah ke bagian yang cedera. Sel-sel darah putih dan trombosit tertarikke daerah tersebut clan bermigrasi melalui kapiler yang bocor untuk mengelilingi sel-sel yang rusak. Sel-sel ini memfagotitosis sel yang mati dan mikroorganisme serta merangsang pembekuan untuk mengisolasi infeksi clan mengontrol perdarahan. Sel-sel yang tertarik ke daerah cedera akhirnya akan berperan melakukan penyembuhan (Corwin, 2000).
Kerusakan atau kematian syaraf dan pembuluh darah yang disebabkan oleh pembengkakan clan edema di daerah fraktur dapat menyebabkan sindrom kompartemen dengan pembengkakan interstirium yang intens tersebut. Timbul tekanan pada pembuluh-pembuluh darah yang dapat menyebabkan kematian syaraf-syaraf yang mempersyarafi daerah tersebut. Biasanya akan timbul nyeri hebat (Corwin, 2000).
- Pukulan langsung
- Gaya meremuk
- Gerakan puntir mendadak
- Kontraksi otot eksterm
Pathway
| - Pukulan langsung - Gaya meremuk - Gerakan puntir mendadak - Kontraksi otot eksterm |
Kerusakan mobilitas fisik Perdarahan Luka pada kulit hingga kepatahan tulang Luka pada kulit sampai kepatahan tulang
Deformitas
Pembengkakan, perubahan warna lokal
Perdarahan
Aliran Darah Terganggu
Resiko tinggi terhadap infeksi Resti trauma
D. Gambaran Klinis
1. Nyeri
Nyeri akan dirasakan setelah terjadi trauma, terjadi terus menerusdan bertambah berat sampai fragmen tulang dimobilisasi.
2. Deformitas
Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara tidak alamiah. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan dan tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ekstermitas yang bisa diketahui dengan membandingkan dengan ekstermitas normal.
3. Pemendekan tulang
Pada fraktur panjang terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi ototyang melekat di atas clan di bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 - 5 cm.
4. Krepitasi
Pada saat ekstermitas diperiksa dengan tangan, teraba dengan adanya derik tulang yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan yang lainnya.
5. Pembengkakan dan perubahan warna
Terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini bisa baru terjadi setekah beberapa jam atau hari setelah cirera.
E. Penatalaksanaan
Menurut Price, 1995
l. Penatalaksanaan patah tulang harus memenuhi 4R, yaitu :
a. Rekognisi
Menyangkut diagnosis fraktur pada tempat kejadian kecelakaan dan kemudian di rumah sakit.
b. Reduksi
Yaitu reposisi fragmen-fragmen fraktur sedekat mungkin dengan letak normalnya.
c. Retensi
Yaitu menyatakan metode-metode yang dilaksanakan untuk mempertahankan fragmen-fragmen tersebut selama penyembuhan.
d. Rehabilitasi
Yaitu harus segera dimulai dan dilaksanakan bersamaan dengan pengobatan fraktur.
2. Tujuan dari pengobatan fraktur yaitu mengembalikan fungsi tulang yang patah dalan waktu sesingkat mungkin. Maka ada dua terapi untuk penatalaksanaan medis, yaitu pengobatan konsertif dan pengobatan operatif (Mansjoer, 2000)
a. Terapi Konserfatif '
l. Imobilisasi saja tanpa reposisi, misalnya pemasangan gips pada fraktur dengan kedudukan baik.
2. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips, misalnya pada fraktur suprakondilus, fraktur colles, fraktur smith, reposisi dapat dalam anestesi umumatau lokal.
3. Proteksi, misalnya mitela untuk fraktur collum chinergicum humeri dengan kedudukan baik.
4. Traksi
Ada dua macam traksi, yaitu :
a. Traksi kulit
Traksi kulit dikarenakan dengan menggunakan pembalut flamel, plesteratau alat yang sudah siap dari apotik langsung dipasang kepada kulit dan kemudian dipakai pemberat.
b. Traksi skeletal
Traksi skeletal adalah traki yang langsuns kepada tulang. Pasien mendapat anestesi lokal atau umum. Kiaschmer wine atau steinman pin dimasukkan ke dalam tulang pada distal dari yang patah tulang.
b. Terapi Operati
1. Reposisi terbuka dan fiksasi interna, menurut C. Long, 1996.
Pembedahan reduksi terbuka pada patah tulang keuntungannya yang patah dapat terlihat demikian juga jaringan lain sekitarnya. Pada perdarahan jaringan lunak diantara fragmen tulang dapat terlibat kerusakan pembuluh darah dan pernafasan. Yang tidak menguntungkan ialah memerlukan anestesi dan ada bahaya terjadi infeksi pada pembedahan.
Alat fiksasi internal adalah :
a. Plat dan skrup seperti neufeld dan kuntschner.
b. Transfixion screws / sekrup tembus
c. Intar medullary rods / batang menembus sum-sum
d. Protetic Implants / pencangkokan alat prostetic seperti Austin more Protetic, dipasang bila proksimal dari tulang rusak.
2. Reposisi tertutup dengan kontrol radiologis diikuti fiksasi interna, menurut Rasjad, 2003.
Setelah dilakukan reduksi tertutup pada fraktur yang bersifat stabil, maka reduksi dapat dipertahankan dengan memasukkan KwirePerkutaneus.
F. Pengkajian
1. Pengkajian menggunakan konsep model Virginia Handerson
a. Pernafasan atau respirasi
Data yag muncul pada fraktur, antocelarin tahiperia, dangkal dancepat.
b. Nutrisi
Data nutrisi yang muncul pada pasien fraktur antara lain klien kelebihan atau kekurangan anoreksia atau selera makan menurun.
c. Eliminasi
Data eliminasi yang dikaji pada pasien frektur adalah kemampuan defeksi, warna feces, keluaran urine.
d. Istirahat Tidur
Data istirahat dan hidup yang akan dikaji pada psien fraktur antara lain hanya nyeri berat, spasme.
e. Aktivitas
Data aktivitas yang perlu dikaji pasien dengan fraktur antara lain adanya keterlibatan fimgsi dan gerak pada area fraktur yang terjadi secara sekunder dari pembengkalan jaringan atau nyeri.
f. Personal Hygiene
Data perdonal yang muncul pada pasien dengan fraktur adalah kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari, menggunakan alat atau peralatan khusus kebutuhan bantuan.
g. Sirkulasi dan Temperatur
Data sirkulasi dan temperatur yang dikaji pada pasien dengan fraktur antara lain apakah ada hipertensi (kadang-kadang sebagai respon terhadap nyer-i atau ansietas) tau hipotensi (kehilanan darah), taki kardi (respon stress hipovelemia) penurunan atau tak ada pada bagiarr distal yang cidera. Pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena pembengkakan jaringan atau masa hematoma pada sisi cidera.
h. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Data yang muncul pada pasien dengan fraktur antara lain : nyeri berat tiba-tiba pada saat cidera (mungkin tervokalisasi pada area jaringan atau kerusakan tulang, dapat berkurang saat imobilitas) tak ada nyeri akibat kerusakan syaraf, spasme atau kram otot setelah imobilitas. Data yang muncul pada pasien dengan fraktur pada keamanan antara lain : locerasi kulit, avulse jaringan, perdarahan, perubahan warna, pembengkakan lokasi (dapat meningkat secara bertahap).
i. Berpakaian
Kaji kebiasaan klien dalam berpakaian beberapa kali ganti pakaian, bagaimanakah keadaan pakaian tersebut apakah menunggu aktivitas.
j. Gerak dan keseimbangan tubuh
Data yang perlu dikaji antara lain : terjadi hipertermi akibat keluarnya keringat dingin, karena sesak nafas, suhu dalam rentang normal atau abnormal.
k. Berkomunikasi dengan orang lain dan mengekspresikan emosi, keinginan, rasa takut dan pendapat.
Kaji reaksi klien terhadap alergi, reaksi emosional negative menurunnya harga diri.
1. Spiritual
Apakah klien menjalankan ibadah sesuai dengan agama dan kepecayaan, apakah keadaan klien mempengaruhi ibadahnya.
m. Bermain dan reaksi
Data bermain dan reaksi kerjanya terhambat sehubungan dengan penyakitnya atau tidak.
n. Belajar
Selama sakit berkurang, klien akan meminta imformasi dengan keinginan dan mendengar yang diberikan.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang diIak-ukan oleh orang dewasa, antara lain :
a. Keadaan umum : Sakit (ringan, sedang , berat)
b. Kesadaran : Composmentis, apatis, koma, sopoor, somnolen, stupor.
c. Tanda-tanda vital :Peningkatan TD, ralpasi, nadi, temah, halus, hipotensi.
d. Kepala : Mesocheper, ada benjolan atau tidak.
Mata : Konjungtiva anemis, mata merah, akterik atau tidak.
Telinga : Pendengaran baik atau menurun
Hidung : Penciuman normal (sesuai kondisi pasien)
Mulut : Membran mukosa normal atau abu-abu, sianosis.
Leher : Palpasi kelenjar limfe apakah ada pembesaran kelenjar thyroid, bagaimana posisi trachea.
e. Kulit : Normal atau abu-abu sianosis kuku, tubuh dan sianosis perifer, pucat, turgor kulit buruk, berkeringat.
f. Ekstremitas : Kelemahan umum atau kehilangan masa otot, penurunan kemampuan atau pengangkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas sehari-hari.
g. Abdomen :
I : Pada kulit apakah ada striae dan simetris atau adanya pembesaran organ.
P : Pada porposi dan para sympani serta kepekaan.
P : Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan.
A : Bising usus apakah dan anus ku(tasi desiran apakah ada stenosit arteri renalis.
h. Dada
I : Deformitas atau asimetris dan retraksi inspirsi abnormal.
P : Ada nyeri tekan atau tidak.
P : Pekak terjadi bila cairan atau jaringan padat menggantikan bagian paru yang normalnya terisi oleh udara.
A : Bunyi nafas vesikuler, aronkovesikuler atau bronchial.
i. Jatung : Peningkatan frekuensi jantung pada taki kardi berat, disritmia, vena leher, bunyi jantung redup (yang berhubungan dengan peningkatan diameter AP dada).
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang menurut Doengoes, 2000
a. Pemeriksaan roentgen : Menentukan lokasi atau luasnya fraktur atau trauma
b. Skan tulang, homogram scan : Memperlihatkan fraktur, juga dapat untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.
c. Arteriogram : Dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.
d. Hitung darah lengkap : Hematokrit mungkin meningkat (homokonsentrasi) atau manurun, pendarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jatuh pada respon stress normal setelah trauma.
e. Kretinin : trauma otot meningkat beban kreatin untuk klirens ginjal.
f. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah tranfosi multiple atau cidera hati.
G. Diagnosa dan Rencana Keperawatan menurut Doengos , 2000
a. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer, kerusakan kulit, trauma jaringan (Doengoes, 2000)
- Kemungkinan dibuktikan oleh :
Tidak dapat diterapkan adanya tanda gejala membuat diagnosa actual.
- Kriteria hasil :
Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebas drainase purulent atau kriteria dan demam.
- Intervensi :
1) Infeksi kulit adanya iritasi atau robekan kontinuitas.
R : Pen / kawat tidak harus dimasukkan melalui kulit yang terinfeksi, kemerahan, atau abrasi (tidak menimbulkan infeksi tulang).
2) Kaji sisi pen / kulit perhatikan keluhan nyeri, rasa terbakar adanya oclema, erifema, drainase, bau tak enak.
R : Dapat mengindikasikan timbulnya infeksi atau nekrosis jaringan, yang dapat menimbulkan osteomeolitis.
3) Berikan perawatan pen / kawat steril sesuai protab dan latihan mencuri tangan.
R : Dapat mencegah kontaminasi silang dan kemungkinan infeksi.
4) Observasi luka untuk pembentukan bula, krepitasi, perubahan warna.
R : Tanda perkiraan infeksi gas gangguan.
5) Kaji terus otot reflek tendon dalam dan kemampuan untuk berbicara.
R : Kekakuan otot, spasme tonik otot rahang dan diduga menunjukkan terjadinya tetanus.
- Kolaborasi
a. Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh hidung darah lengkap.
R : Anemia dapat terjadi osteomilitis, leukositosis biasanya ada den$an infeksi.
b. Berikan obat sesuai indikasi, contoh antibiotika in / tropical, tetanus toksoid.
R : Antibiotik spektrum luas dapat dilakukan secara profilaktik atau dapat ditunjukkan pada mikroorganisme khusus.
b. Kerusakan mobilisasi fisik berhubungan dengan kerusakan kerangka neuromuskuler, nyeri ketidaknyamanan : tetapi restriktif (mobilisasi tungkai) psikologis imobilisasi. (Doengoes, 2000)
- Kemungkinan dibuktikan oleh :
Ketidaknyamanan untuk bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik, dilakukan pembatasan menolak untuk bergerak, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan / control otot.
- Kriteria hasil :
Meningkatkan atau mempertahankan mobilitas pada tingkat paling yang mungkin mempertahankan pada posisi yang fungsional menolak untuk bergerak, keterbatasan tentang gerak, penurunan memuatan / control Otot.
- Intervensi :
1. Kaji derajat mobilisasi yang dihasilkan oleh cidera atau pengobatan dan perhatian persepsi pasien terhadap imobilisasi.
R : Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan diri tentang keterbatasan fisik octual, memerlukan informasi / intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan.
2. Instruksikan pasien untuk dibantu dalam rentang gerak pasif aktif pada ekstermitas yang sakit.
R : Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang retak, meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktur atau absorbsi dan reabsorbsi karena tidak digunakan.
3. Ubah posisi secara periodic dan bantu latihan batuk nafas dalam.
4. Awasi tanda dengan melakukan aktifis, perhatikan keluhan pusing.
R : Hipotensi postural adalah masalah umum mengenai tirah baring lama dan memperlakukan intervensi khusus.
5. Berikan atau bantu dalam mobilisasi dengan kursi roda, knic, tingkat, segera mungkin instruksikan keamanan dalam menggunakan alat mohilisasi.
R : Mobilisasi dini menurunkan komplikasi tirah baring (contoh flebitis) dan meningkatkan penyembuhan dan normalisasi fungsi organ.
c. Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragme tulang, edema dan cidera pada jaringan lunak, alat frasi / immobilisasi (Doengoes, 2000).
- Kemungkinan dibuktikan :
- Keluhan nyeri
- Distraksi, fokus pada diri sendiri / focus menyempit, wajah menunjukkan nyeri, perilaku berhati-hati, melindungi, perubahan tonus otot, respon otonomik.
- Kriteria hasil :
• Menyatakan nyeri hilang
• Menunjukkan tindakan santai, mampu beradaptasi, beraktivitas (tidur) istirahat dengan cepat.
• Menunjukkan penggunaan keterampilan ralaksasi dan aktivitas terapeutik sesuai indikasi untuk situasi ingividual.
- Intervensi :
l. Pertahankan immobilitas bagian yang sakit dengan tirah baring.
R : Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang tegangan jaringan yang cidera.
2. Tinggikan ekstremitas yang kena.
R : Meningkatkan aliran balik vena, menurunkan oedema dan menurunkan nyeri.
3. EvaIuasi keluhan nyeri / ketidaknyamanan perhatian lokasi dan karakteristik termasuk intensitas (skala 0-10)
R : Mempengaruhi keefeksikan intervensi.
4. Berikan alternatif tindakan kenyamanan.
R : Meningkatkan sirkulasi umum, menurunkan area tekanan lokasi luka dan kelemahan otot.
5. Selidiki alternatif tindakan kenyamanan.
R : Menandakan terjadinya komplikasi contoh : Iskemia jaringan, sindrom komparteman.
- Kolaborasi :
1. Berikan obat sesuai indikasi.
Narkotik dan analgesic non narkotik NSAID injeksi contoh : toradol
R : Menurunkan nyeri dan spasme.
2. Berikan dan awasi analgetik
R : Pemberian rutin A:DP mempertahankan kadar analgesic darah adekuat, mencegah fruktuasi dalam menghilangkan nyeri G. d tegangan otot.
d. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah. (Doengoes, 2000)
- Kemungkinan dibuktikan oleh :
• Tidak dapat diterapkan, adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.
- Kriteria evaluasi :
• Menunjukkan perfusi jaringan adekuat dibuktikan oleh nadi teraba, kulit hangat dan TTV stabil.
- Intervensi :
1) Palpasi nadi evalasi pengisian kapiler serta warna kulit dan suhu, bandingkan tungkai yang tidak dioperasi.
R : Penurunan atau tidaknya adekuat nadi, waktu pengisian kapiler, pucat, sianosis dan kulit angin menunjukkan penurunan sirki,tlasi dan perfusi.
2) Kaji gerakan dan sensasi ekstromitas yang dioperasi.
R : Meningkatkan nyeri, kesemutan, ketidaknyamanan melakukan tindakan yang diharapkan, pengaruh sirkulasi atau prestase memerlukan intervensi segera.
3) Awasi jumlah dan karakteristik drainase pada balutan atau dari alat penghisap.
R : Dapat mengidentifikasi perdarahan berlebih yang berpotensi mempengaruhi neurovoskuIer.
Kolaborasi : Berikan cairan IV, tambahkan darah atau plasma sesuai kebutuhan.
R : Memperbaiki volume sirkulasiuntuk mempertahankan perfusi.
e. Kurang pengetahuan tentang kondisi diagnosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan salah satu interpretasi inframasi.
- Kemungkinan dibuktikan oleh :
• Pernintaan informasi, pernyataan salah konsepsi, mengikuti interaksi, terjadinya komplikasi yang dapat di cegah.
- Kriteria evaluasi
• Menyatukan pemahaman kondisi, melakukan prosedur dengan benar dan menjelaskan alasan.
- Intervensi
1) Kaji ulang patologi, prognosis dan harapan masa datang.
R : Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat informasi.
2) Berikan penguatan, metode mobilitas dan ambulansi sesuai instruksi dengan terapi bila diindikasikan.
R : Banyak fraktur memerlukan gips, berat atau penjepit selama proses penyembuhan.
3) Buat daftar aktivitas dimana pasien melakukan secara mandiri dan yang memeriukan bantuan.
R : Penyusunan aktivitas kebutuhan dan yang memerlukan bantuan.
4) Identifikasi terjadinya sumber pengetahuan dan pelayanan di masyarakat contoh tim rehabilitasi pelayanan perawatan di rumah.
R : Memberikan bantuan untuk memudahkan perawatan diri dan
mendukung kemandirian.
f. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik.
- Kemungkinan dibuktikan oleh :
• Keluhan gatal, nyeri tekan pada area yang sakit, gangguan.permukaan kulit invasi struktur tubuh distruksi lapisan kulit dan jaringan.
- Kriteria evaluasi
• Menyatakan ketidaknyamanan hilang.
• Menunjukkan perilaku mencegah kerusakan kulit.
- Intervensi
1) Kaji kulit untuk Iuka terbuka, kemerahan, pendarahan, warna.
R : Memberikan informasi tantang sirkulasi kulit.
2) Masase kulit dan penonjolan tulang, pertahankan tempat tidur kering dan bebas kerutan.
R : Menurunkan tekanan pada daerah yang peka dan beresiko operasi atau kerusakan kulit.
3) Ubah posisi dengan sering.
R : Mengurangi tekanan konstan pada area yang sama meminimalkan resiko kerusakan ku[it.
4) Kaji posisi alat fraksi
R : Posisi yang tepat dapat mengakibatkan cidera.
5) Perawatan gips tetap kering dan bersih.
- Kolaborasi
1) Gunakan tempat tidur busa atau kasur udara sesuai indikasi.
R : Karena imobilitasi, tonjolan tulamg lebih dari area yang sakit oleh gips mungkin sakit karena menutunkan sirkulasi.
2) Buat gips dengan katup tunggaI / katup ganda / jendela sesuai protad.
R : Memungkinkan pengurangan takanan dan memberikan akses untuk perawatan luka / kulit.
g. Resiko tinggi konstipasi berhubungan dengan penurunan mobilitas usus, kompresi usus (dialysis eritronal) (Doengoes, 2000).
- Kemungkinan dibuktikan oleh :
• Tidak dapat diterapkan ; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.
- Kriteria evaluasi :
• Mempertahankan pola fungsi usus normal.
- Intervensi
1) Auskultasi bising perhatikan frekuensi defekasi adanya dietensi abdomen.
R : Penurunan bising usus, pasase bentuk keras atau kering diduga konstipasi memerlukan intervensi lebih lanjut untuk mengatasinya.
2) Yakinkan pola diet biasanya atau pilihan makanannya.
R : Meskipun pembatasan mungkin ada, pertimbangan pilihan menu dapat membantu masalah.
3) Dorong / bantu dalam ambulasi bila mampu
R : Penambahan feses membantu mencegah konstipasi makanan pembentuk gas dapat menyebabkan dispeni abdominalis, khusus pada penurunan mobilitas usus.
- Kolaborasi :
• Berikan pelunak feses (contoh colace), laksalit pembentuk bulk (mutamucil) sesuai indikasi.
R: Menghasilkan pelunak feses lebih mudah dikeluarkan.
h : Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri akut.
- Kriteria hasil .
• Tidak terdapat lingar hitam di kedua mata.
• Mata tidak terlihat sayu.
- Intervensi :
a. Kaji kebiasaan tidur pasien.
R : Menkaji dan mengidentifikasikan intervensi yang tepat.
b. Anjurkan klien melakukan tindakan relaksasi
R : Membantu menginduksi tidur pasien.
c. Libatlcan keluarga dalam keutamaan tidur dengan melakukan pemijatan.
R : Meningkatkan tehnik relaksasi
d. Batasi jumlah pengunjung
R : Mengurangi kebisingan dan mempercepat tidur.
BAB III
TINJAUAN KASUS
1. BIODATA
a. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. RIF’AN PRATAMA
Tempat tanggal lahir : 56 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Alamat : Jobokuto Rt 16 Rw 05 Jepara
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Suku / bangsa : Jawa
Dx medis : Fraktur Femur Dextra Post ORIF
No. CM : 0046.701
Tanggal masuk : 08 Januari 2009
Diruang : Ruang MARWAH
b. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. Fatimah
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jobokutho Rt 16 Rw 05 Jepara
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan (Dextra), post operasi pemasangan pen.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 08 Januari 2009 sebelum masuk RS pasien sedang berjalan menyebrang jalan tiba- tiba pasien tertabrak motor dengan kecepatan tinggi dari arah samping kanan dan kemudian pasien dibawa ke rumah sakit islam sultan hadlirin jepara. Pasien mengalami patah tulang didaerah femur, dari UGD pasien dibawa ke ruang operasi dan dilakukan pemasangan traksi . Kemudian pasien dibawa ke ruang Orthopedi jam 16. 04 yang selanjutnya diberikan perawatan intensif . Selama 14 hari diruang Orthopedi, pada tanggal 21 Januari 2009 jam 09.00 WIB pasien dilakukan operasi lagi dengan pemasangan pen, pada tanggal 25 Januari 2009 Jam: 07.30 saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan nyeri pada daerah post operasi kaki kanan, nyeri berdenyut saat dilakukan pergerakan dan saat ganti balut .
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah mengalami penyakit osteoporosis dan penyakit yang berhubungan dengan tulang.
d. Riwayat penyakit keluarga
Dari pihak keluarga tidak ada yang menderita penyakit fraktur femur yang diderita pasien.
e. Genogram
= Laki – laki
= Perempuan
= Meninggal
= Pasien
= hidup dalam satu rumah
3. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
Pengkaj ian pola kebutuhan dasar menurut V irgina Handeson
a. Pola Pernapasan
Sebelum sakit : Pasien dapat bernafas tanpa ada sesak nafas dan tanpa menggunakan alat bantu pernapasan.
Selama sakit : Pasien tidak mengalami gangguan pernafasan tidak menggunakan alat bantu pernafasan dengan normal yaitu lewat hidung dan mulut.
b. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum Sakit : Pasien makan 3x sehari dengan menu lengkap yaitu nasi, sayuran, lauk pauk (ikan, tempe, tahu ) dengan 1 porsi habis , pasien minum air putih + 7- 8 gelas / hari @ 250 cc
Selama Sakit : Pasein makan 3 x sehari dengan menu yaitu nasi,
sayuran, lauk pauk dengan 
porsi habis, pasien minum air putih 5- 6 gelas / hari @ 250 cc.
c. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien BAB 2 hari sekali pada waktu pagi , konsistensi lembek, Warna kuning, bau khas dan BAK 4- 5 x! hari dengan warna kuning jernih bau khas.
Selama sakit : Pasien sejak habis operasi saat pengkajian belum BAB, pasien BAK 3 - 4 xl hari @ 250 cc dengan warna kuning dan bau khas.
d. Kebutuhan Istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien istirahat dan tidur malam mulai jam 21. 00- 05. 00 WIB, kadang tidak tentu, kadang tidur siang 1 - 2 Jam.
Selama sakit : Pasien istirahat dan tidur malam mulai jam 21. 00 - 05.00 WIB sering terbangun karena merasa nyeri pada kakinya, gerah dan pada saat ingin BAK, pasien kadangkadang tidur siang ± 1 jam.
e. Kebutuhan Rasa Aman clan Nyaman
Sebelum sakit : Pasien merasa aman karena berada disekitar keluarga dan merasa nyaman dengan keadaan tubuhnya yang sehat.
Selama sakit : Pasien merasa aman karena dijaga oleh perawat dan istrinya yang menunggui, pasien tidak merasa nyaman karena
P : Pasien merasa nyeri karena luka post operasi pemasangan pen pada kaki kanan, nyeri bila di gunakan untuk bergerak dan ganti balut
Q : Nyeri berdenyut
R : Nyeri pada femur dextra
S : Skala Nyeri 7
T : Nyeri saat digerakkan dan saat ganti balut, 15 - 20 menit.
f. Kebutuhan Berpakaian
Sebelum sakit : Pasien ganti pakaian 2 x sehari dengan mandiri tanpa
bantuan orang lain atau keluarga.
Selama sakit : Pasien ganti pakaian 1 x sehari pada sore hari dengan bantuan istri
g. Kebutuhan Mempertahankan Suhu tubuh dan sirkulasi
Sebelum sakit : Pasien dapat mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi dengan kompensasi jika kepanasan memakai kipas bila kedinginan memakai selinut.
Selama sakit : Pasien mengatakan tubuhnya merasa kepanasan (gerah) karena keadaan RS banyak pasien dan pengunjung
h. Kebutuhan Personal hygiene
Sebelum sakit : Pasien mandi 2 x sehari tiap pagi dan sore hari dapat dilakukan sendiri , gosok gigi 2 x sehari, keramas 2 hari 1 x seminggu.
Selama sakit : Pasien mandi sibin 2 x sehari pagi dan sore dengan dibantu istri, gosok gigi 2 x sehari, pasien mengatakan terakhir keramas 2 hari yang lalu.
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan Tubuh
Sebelum sakit : Pasien dapat baraktifitas sendiri tanpa bantuan orang lain seperti makan, mandi dan sebagainya dan tidak ada keterbatasan gerak.
Selama sakit : Pasien dalam beraktifitas dibantu perawat clan istrinya., karena mengalami fraktur femur, pasien takut menggerakkan karena nyeri.
j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Sebelum sakit : Pasien berkomunikasi dengan keluarga dan tetangganya dengan bahasa sunda dan Indonesia, tidak ada gangguan dalam berkomunikasi.
Selama sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan perawat maupun orang lain disekitar dengan bahasa sunda maupun bahasa Indonesia, pasien tidak ada gangguan dalam berkomunikasi
k. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : Pasien menjalankan sholat 5 waktu
Selama sakit : Pasien lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT dan pasien melaksanakan sholat diatas tempat tidur.
l. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : Pasien sebagai kepala rumah tangga dan berprofesi sebagai pegawai biasa.
Selama sakit : Pasien hanya berbaring di rumah sakit untuk program penyembuhan
m. Kebutuhan Bermain dan Rekreasi
Sebelum sakit : Pasien menghabiskan waktu luangnya dengan menonton TV bersama keluarga dan bermain dengan istri dan kedua anaknya kadang kalau libur bersama teman-temannya.
Selama sakit : Pasien merasa ingin bersama dengan keluarga baik dalam makan maupun berkumpul atau bermain. Walaupun mereka tidak bisa bermain karena dalam keadaan sakit.
n. Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit : Pasien selalu mengikuti perkembangan informasi yang ada di lingkungan sekitar.
Selama sakit : Pasien mendapatkan informasi perkembangan kesehatan dari perawat clan dokter tentang penyakitnya, kondisi fisik clan cara mengobatinya.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. KU : Baik
b. Kesadaran : Composmetis, nilai GCS = 15 (E= 4, M= 6, V= 5)
c. TTV : TD : 120 / 80 mmHg
S :37C
RR : 24 x / menit N : 88 x / menit
d. Kepala : Bentuk mesochepal, rambut hitam lurus tidak mudah rontok, kulit kepala tidak kotor.
f. Mata : Konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, pupil isokor, dapat melihat dalam jarak 
5 meter.
g. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada cyanosis, sinus tidak nyeri, septum hidung ditengah tidak ada sekret atau perdarahan, dan tidak terpasang nasal kanul.
h. Mulut : Tidak terdapat stomatitis, tidak terdapat caries gigi, lidah bersih
i. Telinga : Canalis bersih tidak terdapat serumen.
j.Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat pembesaran vega Jugularis
k. Dada :
Paru- paru : I : bentuk simetris dan ekspansi simetris
Pi : tidak ada nyeri tekan pada dinding thorax,focal fremitus kanan dan kiri sama.
Pr: Sonor
A : Suara nafas vesikuler
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
Pi : Ictus cordis teraba pada interkosta 5-6 kiri, tidak ada nyeri tekan.
Pr: Pekak
A : Reguler
Abdomen : I : Datar
Pi : Tidak ada nyeri tekan
Pr: Tympani
A : Peristaltik usus 12 x / menit.
l. Genetalia : terpasang kateter, tidak ada kemerahan maupun lesi pada kulit scrotum.
m. Ekstremitas .
Atas : tidak terdapat luka, tangan kiri terpasang infus RL 20 tetes
permenit, kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri 5-5
5 5
1 5
Ekstremitas atas kanan dan kiri dapat melakukan aktivitas atau pergerakan bebas
Bawah: Kaki kanan terpasang pen, terdapat luka jahitan sepanjang ± 20cm ,kondisi luka masih basah dan ada sedikit pus, kekuatan otot ekstremitas kiri 5, kanan terdapat fraktur femur kekuatan otot ekstremitas kanan 1
5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Post Operasi : tanggal 23 Januari 2009
| Hematologi Hemoglobin | Hasil 11,6 | Nilai jenis Satuan 13.0-18.0 9/ dl |
| Hematokrit | 36 | 40-52 % |
| Leukosit | 16.900 | 3.800-10.600 / mm |
| Trombosit | 442.000 | 150.000- 440.000 / mm |
b. Therapy Media
Tanggal 25 Januari 2009
Ceftriaxone 2 x 1 gram I V
Cetorolae 2 x 1 amp IV = 2 ml = 25 mg
Ø Laporan operasi tanggal 21 Januari 2009
Jenis operasi : ORIF (pemasangan pen)
Jam operasi : 10.00
Dilakukan operasi dengan anestesi general
c. Rontgen
Hasil pembacaan: Osteomielitis femur dextra
- Konsolidasi kurang
A. ANALISA DATA
| NO | DATA | ETIOLOGI | PROBLEM |
| 1 | DS : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan P : Nyeri pada waktu digerakkan Q : Nyeri berdenyut R : Nyeri pada femur dexta S : Skala nyeri 7 T : Nyeri saat digerakkan dan saat ganti balut. 15 – 20 mnt DO : - terdapat luka post operasi pada daerah femur dextra. -Klien tampak meringis dan takut menggerakkan kaki kanannya. -Ada luka jahitan -TTV : TD : 120/80 mmHg S : 37 0C RR : 24 x/mnt -klien post ORIF tanggal 21 februari 2009 hari ke 5 sebelum pengkajian. | Terputusnya kontuinuitas jaringan/tulang, pemasangan pen | Nyeri akut |
| 2. | DS : - Pasien mengatakan takut untuk menggerakkan kaki kanannya -pasien mengatakan pusing karena terlalu banyak tiduran DO : - Pasien tampak berbaring di tempat tidur / bedrest - Adanya luka post operasi pemasangan pen pada femur - Skala kekuatan otot 5 1 5 - Skala ketergantungan dalam berpakaian pasien dibantu keluarga. -Pasien hanya berbaring ditempat tidur. -TTV : TD : 140/80 mmHg S : 37 0C RR : 24 x/mnt N : 88 x/mnt | Pemasangan pen | Kerusakan mobilisasi fisik |
| 3. | DS : Pasien mengatakan luka operasinya masih terasa nyeri DO : - Terdapat luka post operasi - Adanya luka jahitan - Suhu :37 0C - N : 88 x/mnt - TD : 120/80 mmHg - Kondisi lukanya masih basah dan sedikit ada pus. | Adanya luka post ORIF (pemasangan pen) | Resiko tinggi penyebaran infeksi |
B. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan, pemasangan pen, ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan
P : Nyeri waktu digerakkan
Q : Nyei berdenyut
R : Nyeri pada femur dextra
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri saat digerakkan dan saat diganti balut 15 –20 menit
DO : - Terdapat luka post operasi pada daerah femur
-Klien tampak meringis dan takut menggerakkan kaki kanannya.
-Ada luka jahitan 20 cm.
-TTV : TD : 120/80 mmHg
S : 37 0 C
RR : 24 x/mnt
N : 88 x/mnt
-Klien post ORIF tanggal 21 February 2009 hari ke lima sebelum pengkajian.
2. Kerusakan mobilisasi fisik berhubungan dengan pemasangan pen.
DS : - Pasien mengatakan takut untuk menggerakkan kaki kananya.
-Pasien mengatakan pusing karena terlalu banyak tiduran
DO : -Pasien tampak berbaring di tempat tidur / bedrest
- Adanya luka post operasi pemasangan pen pada femur
- Skala kekuatan otot
5 5
1 5
- Skala ketergantungan dalam berpakaian pasien dibantu keluarga
- Pasien hanya berbaring ditempat tidur
- TTV : TD : 120/80 mmHg
S : 37 0C
RR : 24 x/mnt
N : 88 x/mnt
3. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya luka post ORIF (pemasangan pen)
DS : pasien mengatakan luka operasinya masih terasa nyeri
DO : - Terdapat luka post operasi
- Adanya luka jahitan 20 cm
- Suhu :37 0C
- N : 88 x/mnt
-TD : 120/80 mmHg
- Kondisi lukanya masih basah sedikit ada pus
- Luka tampak bengkak dan kemerahan.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
| Diagnosa Kep | Tujuan | Intervensi | Rasional |
| | Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam nyeri akut berkurang dengan KH: v Pasien mengatakan nyeri hilang atau berkurang v Skala nyeri 1-3 v Pasien tampak meringis v TTV : TD : 110-140/60-90 mmhg S:36,5–37oC N:60-100x/mnt RR:16-24x/mnt Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3X24 jam kerusakan mobilisasi dengan KH: *Pasien mengatakan tidak takut untuk menggerakkan kaki kanannya *Meningkatkan atau mempertahankan mobilitas fisik pada tingkat paling tinggi. *pasien mempertahankan mobilisasi daerah yang terpasang stema pen *Kekuatan otot
4 5 *pasien mengatakan tidak pusing lagi atau pusing berkurang *TTV : TD : 110-140 / 60-90 mmHg S: 36o-37oC N: 60-100 x/mnt RR: 16-24 x/mnt | 1.Observasi skala, lokasi dan karakteristik nyeri 2.Pertahanan mobilitas pada bagian yang sakit dengan tirah baring 3. Lakukan teknik distraksi dengan menganjurkan pasien membaca 4. ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 5. Berikan obat sesuai indikasi (analgesik)cet orolax 2xlamp:25 mg (IV) 1. kaji derajat mobilisasi yang dihasilkan oleh cedera 2. Awasi TD dengan melakukan aktivitas, perhatikan keluhan pusing 3. Bantu dalam rentang gerak posif atau aktif pada esktremitas yang tidak sakit dengan tetap mempertahankan mibilitas daerah yang terpasang pen 4. Ubah posisi scara periodic (miring kanan, miring kiri) | 1. Mempengaruhi pilihan dan keefektifan intervensi 2. Menghilangkan rasa nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang/tegangan yang cedera 3.Diharapkan dapat mengalihkan perhatikan dari rasa nyeri 4. Meningkatkan koping dalam manajemen nyeri mungkin menetap periode lebih lma 5.Dapat mengurangi nyeri 1.Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan diri tentang keterbatasan fisik 2.Tirah baring lama dan dapat memerlukan intervensi khusus. 3. Mobilisasi diri dapat mengurangi komplikasi dan meningkatkan penyembuhan dan normalitas fungsi organ 4.Mencegah atau menurunkan komplikasi saluran pernapasan (contoh: dekubitus, atelektasi, pneumonia) |
| 3.Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya luka post ORIF (pemasangan pen) | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x24 jam infeksi tidak terjadi dengan KH: - Pasien mengatakan nyeri hilang atau berkurang - Tidak ada kemerahan dan udem pada daerah luka - Suhu 36,5-37 0 C - Angka leukosit 3800-10600/mm3 - Nadi 60-100x/menit - Tekanan darah 110-140/60-90 mm Hg - Tidak terdapat drainase purulen dan eritema | 1. infeksi kulit untuk adanya iritasi atau robekan kontinuitas 2.observasi sisi pen atau kulit, perhatikan keluhan peningkatan nyeri atau rasa terbakar atau adanya edema, eritma, drainase atau bau tidak enak 3. observasi luka jika ada pembentukan luka krepitasi, perubahan warna kulit kecoklatan, bau drainase yang tidak enak atau asam 4. memonitor TTV 5. berikan perawatan luka dengan membersihkan dan ganti balut 6. pemberian terapi antibiotik ceftriaxone 2x1 gr/IV 7. kolaborasi dengan laboratorium | 1. pen atau kawat tidak harus di masukkan melalui kulit yang terinfeksi, kemerahan atau abrasi ( dapat menimbulkan infeksi tulang ) 2. dapat mengindikasikan timbulnya infeksi lokal atau nekrosis jaringan yang dapat menimbulkan osteomielitis 3. tanda perkiraan infeksi gas gangren 4. dapat mengetahui perkembangan dan keadaan umum pasien 5. ganti balutan untuk menjaga gar luka tetap bersih yang dapat mencegah kontaminasi 6. antibiotik sepektrum luas dapat di gunakan secara bioflaktik atau dapat di tujukan pada mikroorganisme khusus 7. untuk mengetahui perkembangan angka leukosit pasien |
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
| Hari/Tgl/Jam | DP | Implementasi | Respon | TTD |
| Rabu 25 Februari 2009 07.30 09.00 09.30 10.00 10.30 11.00 11.10 11.20 11.40 12.00 07.45 08.00 08.05 08.30 09.10 09.54 10.00 Kamis 26 Februari 2009 07.30 09.00 09.30 10.00 10.30 11.00 11.10 11.20 11.40 12.00 07.45 08.00 08.05 08.30 09.10 09.54 10.00 Jum’at 27 Februari 2009 07.30 09.00 09.30 10.00 10.30 11.00 11.10 11.20 11.40 12.00 07.45 08.00 08.05 08.30 09.10 09.54 10.00 | I I I I I II II II II II III III III III III III III I I I I I II II II II II III III III III III III III I I I I I II II II II II III III III III III III III | Mengkaji skala nyeri, lokasi dan karakteristik nyeri Memberikan obat sesuai indikasi ketorolac 25 mg Menganjurkan pasien untuk tidak banyak gerak Menganjurkan tehnik relaksasi dengan latihan nafas dalam saat nyeri di rasakan Memonitor Mempertahankan immobilisasi pada bagian yang sakit Mengkaji derajat mobilisasi yang di hasilkan oleh cedera Mengubah posisi dari tidur ke duduk , dorong untuk latihan nafas dalam Membantu pasien dalam rentang gerak aktif atau pasif pada ekstremitas yang sakit atau tidak sakit dengan tetap mempertahankan mobilitas Mengobservasi TTV dan memperhatikan keluhan pusing saat atau setelah beraktivitas Menginspeksi kulit untuk adanya iritasi atau robekan kontinuitas Mengkaji sisi pen atau kulit perhatikan keluhan nyeri atau rasa terbakar Mengobservasi luka jika terjadi pembentukan bula, krepitasi dan perubahan warna Memonitor tanda-tanda vital Memberikan perawatan luka dengan membersihkan dan ganti balut Terapi antibiotik ceftriaxone 1 gram IV Mengkolaborasikan dengan laboratorium Mengkaji skala nyeri, lokasi dan karakteristik nyeri Memberikan obat sesuai indikasi ketorolac 25 mg Menganjurkan pasien untuk tidak banyak gerak Menganjurkan tehnik relaksasi dengan latihan nafas dalam saat nyeri di rasakan Memonitor Mempertahankan immobilisasi pada bagian yang sakit Mengkaji derajat mobilisasi yang di hasilkan oleh cedera Mengubah posisi dari tidur ke duduk , dorong untuk latihan nafas dalam Membantu pasien dalam rentang gerak aktif atau pasif pada ekstremitas yang sakit atau tidak sakit dengan tetap mempertahankan mobilitas Mengobservasi TTV dan memperhatikan keluhan pusing saat atau setelah beraktivitas Menginspeksi kulit untuk adanya iritasi atau robekan kontinuitas Mengkaji sisi pen atau kulit perhatikan keluhan nyeri atau rasa terbakar Mengobservasi luka jika terjadi pembentukan bula, krepitasi dan perubahan warna Memonitor tanda-tanda vital Memberikan perawatan luka dengan membersihkan dan ganti balut Terapi antibiotik ceftriaxone 1 gram IV Mengkolaborasikan dengan laboratorium Mengkaji skala nyeri, lokasi dan karakteristik nyeri Memberikan obat sesuai indikasi ketorolac 25 mg Menganjurkan pasien untuk tidak banyak gerak Menganjurkan tehnik relaksasi dengan latihan nafas dalam saat nyeri di rasakan Memonitor Mempertahankan immobilisasi pada bagian yang sakit Mengkaji derajat mobilisasi yang di hasilkan oleh cedera Mengubah posisi dari tidur ke duduk , dorong untuk latihan nafas dalam Membantu pasien dalam rentang gerak aktif atau pasif pada ekstremitas yang sakit atau tidak sakit dengan tetap mempertahankan mobilitas Mengobservasi TTV dan memperhatikan keluhan pusing saat atau setelah beraktivitas Menginspeksi kulit untuk adanya iritasi atau robekan kontinuitas Mengkaji sisi pen atau kulit perhatikan keluhan nyeri atau rasa terbakar Mengobservasi luka jika terjadi pembentukan bula, krepitasi dan perubahan warna Memonitor tanda-tanda vital Memberikan perawatan luka dengan membersihkan dan ganti balut Terapi antibiotik ceftriaxone 1 gram IV Mengkolaborasikan dengan laboratorium | S : pasien mengatakan nyerinya berdenyut, skala nyeri 7, lokasi nyeri pada daerah post operasi, pemasangan stema pen pada femur, nyeri saat di gerakkan dan saat ganti balut O : wajah pasien tampak meringis kesakitan S : pasien mengatakan nyeri saat di injeksi lewat infus O : obat injeksi masuk lewat infus dan pasien tampak meringis S : pasien mengatakan akan berhati-hati dalam menggerakkan tubuhnya O : pasien tampak berhati-hati dalam melakukan aktivitas S : pasien mengatakan mau melakukan latihan nafas dalam saat nyeri O : pasien mempraktekkan nafas dalam S : pasien mangatakan bersedia untuk diperiksa. O : TD : 140/80 mmHg N : 88x/menit S : 370 C RR : 24x/menit S : pasien mengatakan lebih nyaman O : pasien tampak nyaman S : pasien mengatakan masih takut menggerakkan kaki kanannya karena terasa nyeri jika di gerakkan O : pasien tampak takut menggerakkan kaki kanannya
S : pasien mengatakan akan mencobanya dengan hati-hati dan mau melaksanakan nafas dalam O : pasien mengubah posisinya dari tidur ke duduk di bantu perawat dan keluarga pasien sambil melakukan nafas dalam S : pasien mengatakan masih nyeri saat di gerakkan pada daerah yang sakit dan tidak nyeri pada daerah yang tidak sakit Pasien mengatakan akan berhati-hati dalam bergerak O : pasien melakukan dengan baik dan berhati-hati S : pasien mengatakan sdikit pusing jika terlalu banyak tidur O : TD : 140/80 mmHg S : 370 C N : 88x/menit RR : 24x/menit S : pasien mengatakan adanya jahitan di paha kanan. O : adanya luka post op Pemasangan pen + 20 cm dengan jahitan yang lebih di buka. Tidak ada robekan kontinuitas S : pasien mengatakan nyeri pada daerah post op, nyeri berdenyut, biasanya nyeri saat di lakukan ganti balut atau saat di gerakkan, skala nyeri 7 O : - pasien tampak meringis S : pasien mengatakan lukanya masih basah. O : luka post operasi basah, ada sedikit pus S ; pasien bersedia di periksa O : TD: 140/80 mmhg S : 37 C N : 88x/menit RR : 24x/menit S : pasien mengatakan masih mengatakan nyeri O : luka pasien tidak terdapat nekrose dan tidak ada purulen Luka jahit pada paha masih sedikit basah dan terdapat sedikit darah dan pus S : pasien mangatakan bersedia di suntik. O : obat masuk lewat IV S : pasien bersedia untuk diambil darahnya. O : angka leukosit 14800/mm3 S : pasien mengatakan nyerinya berdenyut, skala nyeri 7, lokasi nyeri pada daerah post operasi, pemasangan stema pen pada femur, nyeri saat di gerakkan dan saat ganti balut O : wajah pasien tampak meringis kesakitan S : pasien mengatakan nyeri saat di injeksi lewat infus O : obat injeksi masuk lewat infus dan pasien tampak meringis S : pasien mengatakan akan berhati-hati dalam menggerakkan tubuhnya O : pasien tampak berhati-hati dalam melakukan aktivitas S : pasien mengatakan mau melakukan latihan nafas dalam saat nyeri O : pasien mempraktekkan nafas dalam S : pasien mengatakan mau ditensi. O : TD: 110/70 mmhg S : 368 C N : 84x/menit RR : 20x/menit S : pasien mengatakan lebih nyaman O : pasien tampak nyaman S : pasien mengatakan masih takut menggerakkan kaki kanannya karena terasa nyeri jika di gerakkan O : pasien tampak takut menggerakkan kaki kanannya
S : pasien mengatakan akan mencobanya dengan hati-hati dan mau melaksanakan nafas dalam O : pasien mengubah posisinya dari tidur ke duduk di bantu perawat dan keluarga pasien sambil melakukan nafas dalam S : pasien mengatakan masih nyeri saat di gerakkan pada daerah yang sakit dan tidak nyeri pada daerah yang tidak sakit Pasien mengatakan akan berhati-hati dalam bergerak O : pasien melakukan dengan baik dan berhati-hati S : pasien mengatakan sdikit pusing jika terlalu banyak tidur O : TD: 110/70 mmhg S : 368 C N : 84x/menit RR : 20x/menit S : pasien mengatakan adanya jahitan di paha kanan. O : adanya luka post op Pemasangan pen + 20 cm dengan jahitan yang lebih di buka. Tidak ada robekan kontinuitas S : pasien mengatakan nyeri pada daerah post op, nyeri berdenyut, biasanya nyeri saat di lakukan ganti balut atau saat di gerakkan, skala nyeri 7 O : pasien tampak meringis S : pasien mengatakan lukanya masih basah O : luka post operasi basah, ada sedikit pus S ; pasien bersedia di periksa O : TD: 110/70 mmhg S : 368 C N : 84x/menit RR : 20x/menit S : pasien mengatakan masih mengatakan nyeri O : luka pasien tidak terdapat nekrose dan tidak ada purulen Luka jahit pada paha masih sedikit basah dan terdapat sedikit darah dan pus S : pasien mengatakan mau disuntik O : obat masuk lewat IV S : pasien mengatakan mau di ambil darahnya. O : angka leukosit 14800/mm3 S : pasien mengatakan nyerinya berdenyut, skala nyeri 6, lokasi nyeri pada daerah post operasi, pemasangan stema pen pada femur, nyeri saat di gerakkan dan saat ganti balut O : wajah pasien tampak meringis kesakitan S : pasien mengatakan nyeri saat di injeksi lewat infus O : obat injeksi masuk lewat infus dan pasien tampak meringis S : pasien mengatakan akan berhati-hati dalam menggerakkan tubuhnya O : pasien tampak berhati-hati dalam melakukan aktivitas S : pasien mengatakan mau melakukan latihan nafas dalam saat nyeri O : pasien mempraktekkan nafas dalam S : pasien mengatakan mau ditensi. O : TD: 110/70 mmhg S : 368 C N : 84x/menit RR : 20x/menit S : pasien mengatakan lebih nyaman O : pasien tampak nyaman S : pasien mengatakan masih takut menggerakkan kaki kanannya karena terasa nyeri jika di gerakkan O : pasien tampak hati-hati menggerakkan kaki kanannya
S : pasien mengatakan akan mencobanya dengan hati-hati dan mau melaksanakan nafas dalam O : pasien mengubah posisinya dari tidur ke duduk di bantu perawat dan keluarga pasien sambil melakukan nafas dalam S : pasien mengatakan masih nyeri saat di gerakkan pada daerah yang sakit dan tidak nyeri pada daerah yang tidak sakit Pasien mengatakan akan berhati-hati dalam bergerak O : pasien melakukan dengan baik dan berhati-hati S : pasien mengatakan sdikit pusing jika terlalu banyak tidur O : TD: 110/70 mmhg S : 368 C N : 84x/menit RR : 20x/menit S : pasien mengatakan lukanya masih basah O : adanya luka post op Pemasangan pen + 20 cm dengan jahitan yang lebih di buka. Tidak ada robekan kontinuitas S : pasien mengatakan nyeri pada daerah post op, nyeri berdenyut, biasanya nyeri saat di lakukan ganti balut atau saat di gerakkan, skala nyeri 7 O : pasien tampak meringis. S : pasien mengatakan lukanya masih basah O : luka post operasi basah, ada sedikit pus S ; pasien bersedia di periksa O : TD: 110/70 mmhg S : 368 C N : 84x/menit RR : 20x/menit S : pasien mengatakan masih mengatakan nyeri O : luka pasien tidak terdapat nekrose dan tidak ada purulen Luka jahit pada paha masih sedikit basah dan terdapat sedikit darah dan pus S : pasien mau disuntik. O : obat masuk lewat IV S : pasien mau di ambil darahnya untuk di periksa laboratorium. O : angka leukosit 13900/mm3 | |
E. EVALUASI
| Hari/Tanggal/Jam | No Dx | Evaluasi | TTD |
| Rabu 25 Januari 2009 | 1 II III | S : pasien mengatakan nyeri saat kakinya di gerakkan dan saat ganti balut, skala nyeri 7 , pasien berhati-hati dalam menggerakkan tubuhnya. Pasien mengatakan mau melakukan latihan nafas dalam saat nyeri. O : saat nyeri pasien melakukan latihan nafas dalam Wajah pasien tampak meringis kesakitan Pasien tampak berhati-hati dalam melakukan aktivitas TD : 120/80 mmHg N : 88x/menit S : 370 C RR : 24x/menit A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 S : pasien mengatakan masih takut menggerakkan kaki kanannya karena merasa nyeri jika di gerakkan Pasien mengatakan sedikit pusing jika banyak tiduran O : pasien tampak takut menggerakkan kaki kanannya
1 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,3 S : pasien mengatakan nyerinya berdenyut, skala nyeri 7, lokasi nyeri pada daerah post operasi, pemasangan stema pen pada femur, nyeri saat di gerakkan dan saat ganti balut O : di lakukan ganti balut dan luka di bersihkan setiap pagi. Luka post operasi masih sedikit basah dan terdapat sedikit darah dan pus. : TD : 140/80 mmHg S : 370 C N : 88x/menit RR : 24x/menit A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7 | |
EVALUASI
| Hari/Tanggal/Jam | No Dx | Evaluasi | TTD |
| kamis 26 Januari 2009 | 1 II III | S : pasien mengatakan sudah nafas dalam saat nyeri. -pasien mengatakan masih terasa nyeri saat kaki kanan digerakkan dan diganti balut,skala nyeri 7. O : pasien tampak latihan nafas dalam Wajah pasien tampak meringis kesakitan Pasien tampak berhati-hati dalam melakukan aktivitas TD : 110/70 mmHg N : 84x/menit S : 36,50 C RR : 20x/menit A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1,3,5 S : pasien mengatakan masih nyeri saat menggerakkan kaki pada daerah ekstremitas yang sakit. Pasien mengatakan sudah tidak merasa pusing lagi. O : pasien masih merassa nyeri saat menggerakkan pada daerah ekstremitas yang sakit - Pasien tampak meringis kesakitan TTV: TD : 110/70 mmhg N ; 84x/menit S : 36,5 C RR : 20x/menit A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1,3,4 S : pasien mengatakan masih nyeri saat diganti balut O : Luka jahit pada paha sudah mulai mengering dan ada sedikit darah dan pus. TD : 110/70 mmHg S : 36,50 C N : 84x/menit RR : 20x/menit A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7. | |
EVALUASI
| Hari/Tanggal/Jam | No Dx | Evaluasi | TTD | ||||||||||||
| Jumat 27 Januari 2009 | 1 II III | S : pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang saat kakinya digerakkan dan ganti balut, skala nyeri 6. O : - Pasien tampak berhati-hati dalam menggerakkan tubuhnya - Pasien tampak meringis kesakitan saat dilakukan perawatan luka TD : 100/80 mmHg N : 84x/menit S : 36,50 C RR : 20x/menit A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1,4,5 S : pasien mengatakan mau mencoba melakukan mobilisasi pada daerah ekstremitas yang sakit Pasien mengatakan berhati-hati dalam bergerak O : pasien melakukan mobilisasi yang baik Pasien berhati-hati dalam bergerak A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1,3,4 S : pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang saat kakinya di gerakkan dan saat ganti balut O : Luka post operasi masih sedikit ada darah dan pus. TTV: TD : 140/80 mmHg S : 370 C N : 88x/menit RR : 24x/menit Angka leukosit 13.900/mm3 A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7. | | ||||||||||||
BAB IV
PEMBAHASAN
Bab IV ini penulis akan membahas dokumentasi asuhan keperawatan pada bab III kasus Tn. E dengan fraktur femur dextra post ORIF di ruang RC 2 bedah orthopedic RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
Fokus bahasan pada bab ini adalah diagnosa keperawatan yang akan penulis bandingkan dengan teori asuhan keperawatan yang telah tertuang dalam bab II, beserta manajemen pengelolaannya (pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi atau pelaksanaan dan evaluasi)
A. Diagnosa keperawatan pada Tn. E yang sesuai teori asuhan keperawatan menurut Doengoes, 2000 :
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan atau tulang, dengan pemasangan pen.
Nyeri adalah keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama 6 bulan atau kurang. Tanda subyektif nyeri adalah komunikasi (variabel atau penggunaan ide) tentang nyeri yang dideskripsikan. Tanda obyektif nyeri adalah perilaku yang sangat hati – hati, raut wajah kesakitan, perubahan tonus otot dan perlindungan (Carpenito, 2000).
Patah tulang traumatik dan cedera jaringan lunak biasanya disertai nyeri, setelah patah tulang timbul spasme otot yang menambah rasa nyeri. Nyeri hebat biasanya timbul karena hipoksia jaringan yang menyebabkan kematian saraf yang mensarafi daerah tersebut.
Nyeri diprioritaskan sebagai diagnosa pertama karena apabila nyeri tidak segera ditangani akan menyebabkan efek yang membahayakan dan bisa mengakibatkan ketidaknyamanan, sehingga bisa mengganggu istirahat dan tidur.
Data yang ditemukan untuk menegakkan diagnosa tersebut menurut Doengoes, 2000 yaitu nyeri berdenyut pada kaki kanannya wajah menunjukkan nyeri, perilaku berhati – hati. Dari data fokus yang diperoleh maka penulis memunculkan diagnosa nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan / tulang, dengan pemasangan pen (Doengoes, 2000).
Tujuan penulis memecahkan masalah tersebut adalah agar pasien tidak merasakan nyeri lagi dengan kriteria hasil nyeri hilang, skala nyeri 1. untuk memecahkan masalah tersebut penulis membuat rencana tindakan keperawatan menurut Doengoes, 2000 yaitu kaji skala, lokasi, dan karakteristik nyeri, pertahankan mobilisasi pada bagian yang sakit dengan tirah baring, ajarkan teknik relaksasi nafas dalam, ajarkan teknik distraksi, dengan menganjurkan membaca dan memberikan obat sesuai indikasi.
Dari 5 intervensi yang penulis rencanakan, penulis melakukan semua intervensi. Dalam melakukan tindakan ini penulis tidak menemukan hambatan karena pasien bisa berbahasa Indonesia.
Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam didapatkan data bahwa pasien masih nyeri, tetapi nyeri yang dirasakan sudah berkurang skala nyeri 6, saat nyeri dirasakan pasien melakukan relaksasi dengan nafas dalam. TD 100/70 mmHg, Nadi 84 x/menit, Suhu 36 °C, RR 20 x/menit, dapat disimpulkan masalah teratasi sebagian. Masalah ini belum teratasi karena pasien masih merasa nyeri dan skala nyeri berkurang Cuma
2. Kerusakan mobilisasi fisik berhubungan dengan pemasangan pen.
Kerusakan mobilisasi fisik adalah kondisi dimana pasien tidak mampu melakukan pergerakan secara mandiri.
Kerusakan mobilisasi atau immobilisasi merupakan hal yang relatif dalam. Artinya tidak saja kehilangan pergerakan total tetapi juga terjadi penurunan aktivitas normalnya.
Sistem mukuloskeletal yang merupakan salah satu komponen utama yang mengurus pergerakan mengalami kerusakan maka akan berakibat pada fungsi pergerakan pada mobilisasi seseorang terganggu.
Menurut Doengoes, 2000 data mobilisasi fisik yang perlu dikaji antar lain, ketidakmampuan untuk bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik, dilakukan pembatasan dalam bergerak. Sedangkan data yang didapatkan dari penulis saat pengkajian yaitu : pasien takut menggerakkan kaki kanannya karena terasa nyeri, skala 7, nyeri berdenyut. Dari data yang didapatkan penulis, maka penulis memunculkan diagnosa – diagnosa kerusakan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan pemasangan pen. Diagnosa ini sesuai dengan yang muncul di literatur.
Penulis mengangkat diagnosa ini karena data yang muncul dari pasien perlu dilakukan pembatasan gerak pada daerah fraktur agar dapat kembali pulih tetapi pasien harus tetap mempertahankan aktivitas darah yang normal. Tujuannya yaitu untuk memecahkan mobilisasi fisik pada tingkat tinggi, pasien mempertahankan mobilisasi pada daerah yang terpasang pen.
Tindakan keperawatan yang penulis rencanakan untuk mengatasi masalah yang muncul adalah kaji derajat yang dihasilkan. Oleh cedera, instruksikan atau bantu dalam rentang gerak aktif atau pasif pada ekstermitas yang tidak sakit dengan tetap mempertahankan immobilisasi pada daerah yang terpasang pen. Ubah posisi secara periodik dan mengawasi tekanan darah. Semua rencana tindakan tersebut penulis tidak ada hambatan, karena pasien bisa berbahasa Indonesia dan pasien melakukan perintah dengan baik.
Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam didapatkan data bahwa pasien melakukan mobilisasi pada daerah yang tidak sakit dengan baik, pasien berhati – hati dalam bergerak, bahwa disimpulkan masalah teratasi sebagian.
3. Risiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan tidak adanya luka (pemasangan stema pen).
Risiko tinggi infeksi adalah kondisi dimana pasien mempunyai risiko yang tinggi terhadap masuknya virus penyakit.
Pada tindakan pembedahan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Penggunaan stabilisasi logam internal memungkinkan adanya kegagalan dari alat itu sendiri / pembedahan itu sendiri merupakan trauma pada jaringan lunak dan struktur yang sebelumnya tidak mengalami cedera mungkin akan terpotong atau mengalami kerusakan selama tindakan operasi.
Jika resti infeksi tidak segera ditangani maka akan mengakibatkan diskontinuitas jaringan neuro muskuler.
Dari hasil pengkajian didapatkan data : pasien mengatakan masih nyeri, terdapat luka post operasi, adanya luka jahitan ± 20 cm, leukosit 9.600, luka basah, dan ada sedikit pus.
Untuk mengatasi masalah yang muncul maka dilakukan tindakan dengan cara menginspeksi kulit untuk adanya iritasi atau adanya robekan kontinuitas dengan tujuan untuk mengetahui apakah ada kemerahan atau abrasi (dapat menimbulkan infeksi tulang). Mengkaji sisi pen atau kulit, perhatikan keluhan peningkatan nyeri atau rasa terbakar dengan tujuan agar dapat mengindikasikan timbulnya infeksi lokal atau nekrosis jaringan.
Memberikan perawatan luka dengan membersihkan dan ganti balut dengan tujuan untuk menjaga dan mencegah risiko terjadinya infeksi. Mengobservasi luka untuk pembentukan bula, krepitasi, perubahan warna kulit kecoklatan, bau drainase yang tidak enak atau asam dengan tujuan untuk mengetahui adanya tanda perkiraan infeksi gas ganggren. Operasi karena cairan drain sudah tidak keluar. Memberikan antibiotik ceftriakson 2 x 100 mg I.V, antibiotik spektrum luas dapat digunakan secara profilaksis atau dapat ditunjukkan ada mikroorganisme khusus.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah teratasi sebagian. Dengan catatan perkembangan : klien mengatakan nyeri berkurang pada daerah post operasi, klien mengatakan nyeri saat selang drain dilepas, dari data tersebut semua rencana dan tindakan sesuai dengan literatur yaitu Doengoes, 2000. Adanya luka post operasi pemasangan stema pen ± 20 cm dengan luka jahitan, luka post operasi tampak bersih, basah, ada pus sedikit.
B. Diagnosa yang seharusnya muncul pada kasus Tn.E tetapi tidak diangkat
1. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri.
Diagnosa diatas seharusnya muncul karena Tn. E sering terbangun karena nyeri pada kaki kanannya. Tetapi karena terbatasnya waktu dan tidak spesifiknya penulis dalam pengkajian maka penulis tidak mengangkat kasus diatas.
C. Sedangkan diagnosa yang tidak muncul pada kasus ini yaitu:
1. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan, imobilisasi fisik.
Diagnosa ini tidak diangkat karena tidak ada data-data yang menunjukkan bahwa klien mengalami risiko untuk terjadinya kerusakan integritas kulit karena dari hasil pengkajian data yang ada pada klien didapatkan klien tidak ada keluhan gatal, tidak ada kemerahan pada area yang menonjol atau tertekan, alat tenun diganti tiap 1 hari sekali atau setiap kali kotor, dan telah dilakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi gangguan mobilisasi fisik. Klien dapat meningkatkan mobilisasinya dengan mengubah posisinya dari tidur ke duduk dan melatih gerak pasif dan aktif dengan mengangkat kaki secara bergantian pada ekstremitas yang tidak sakit dan tetap mempertahankan daerah yang terpasang stema pen.
2. Risiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan atau interupsi aliran darah, cedera vaskuler langsung, edema berlebihan, pembentukan thrombus, hipovolemia
Diagnosa ini tidak diangkat karena dari hasil pengkajian didapatkan data daerah luka tidak ada kepucatan, nadi teraba, klien mampu menggerakkan ibu jari kaki, pada daerah yang sakit diberi bantalan atau ditinggikan.
3. Risiko tinggi terhadap konstipasi atau diare berhubungan dengan perubahan pada atau ketidak adekuatan nutrisi atau pemasukan cairan.
Diagnosa ini tidak diangkat karena dari hasil pengkajian didapatkan data bahwa peristaltic usus 12 x/menit, pasien didapatkan data bahwa bedrest, kebiasaan BAB klien 2 hari sekali dengan konsistensi lembek, warna kecoklatan. BAB biasanya pada pagi hari. Selain itu dalam hal nutrisi klien tidak mengalami masalah, nafsu makan klien baik.
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan salah interpretasi informasi atau tidak mengenal sumber informasi.
Diagnosa ini tidak diangkat karena klien dan keluarga sudah mendapat informasi yang cukup dari tim kesehatan sehingga klien dan keluarga tidak mengalami salah informasi.
Kebutuhan spiritual pasien sebelumnya melaksanakan sholat 5 waktu setelah penulis melakukan pengkajian pasien hanya berdo’a dan tidak melaksanakan sholat 5 waktu. Penulis seharusnya mengkaji apakah pasien mengalami gangguan kebutuhan spiritualnya atau tidak.
Dengan adanya perbedaan antara konsep teori yang ada dengan yang ada di lahan praktek. Penulis dapat mengembangkan pengalaman keilmuan dengan cara membuat suatu laporan.
Dengan demikian menurut penulis, masalah pada Tn ”E” dapat diselesaikan dengan melibatkan keluarga pasien dengan adanya kerjasama maka pasien mendapatkan dukungan dan pasie termotivasi untuk bekerjasama atau kooperatif dengan perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang komprehensif sehingga tujuan penulisan karya tulis ini dapat terwujud. Di samping itu penulis dapat menerapkan ilmu keperawatan yang sudah diperoleh dari teori dan praktek
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pada saat melakukan pengkajian pada Tn "E" dengan diagnosa medis fraktur femur dextra post ORIF di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung penulis mempunyai beberapa kendala yaitu penulis tidak membawa persiapan lengkap pemeriksaan fisik, tetapi permasalahan itu segera dapat diatasi karena penulis akhirnya melakukan pemeriksaan fisik dengan rekan atau praktikan lain yang membawa alat yang lengkap, disamping ini penulis juga mempunyai kendala bahasa, bahasa yang digunakan sangat berbeda dengan penulis.
Pada saat pengkajian penulis mendapatkan beberapa data yang dapat diangkat menjadi 4 diagnosa antara lain : Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan pemasangan pen, kerusakan mobilisasi fisik berhubungan dengan pemasangan pen, Risiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya luka post ORIF (pemasangan pen), gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri .
Dari ke empat diagnosa tersebut penulis merencanakan beberapa intervensi yang diambil dari Doengoes tahun 2000. Dari beberapa intervensi yang direncanakan oleh penulis ada beberapa yang tidak diimplementasikan dengan alasan sudah ada pada diagnosa sebelumnya. Karena ada keterbatasan waktu dan tenaga maka penulis hanya membatasi waktu pelaksanaan selama 3 x 24 jam, sehingga masalah yang muncul tidak dapat diselesaikan secara menyeluruh.
B. Saran
1. Untuk dapat memberikan asuhan keperawatan yang optimal, maka mahasiswa hendaknya meningkatkan pengetahuan tentang keperawatan khususnya pada klien dengan fraktur fermoralis sehingga dapat menyelesaikan masalah klien.
2. Perawat ruangan dalam memberikan asuhan keperawatan hendaknya melibatkan keluarga dan memberikan informasi yang cukup serta jelas, karena klien tidak selamanya di rumah sakit sehingga keluarga dapat melakukan perawatan secara mandiri.
3. Perawat harus pandai melakukan pendekatan dan komunikasi dengan klien sehingga mau terbuka dalam berkomunikasi baik kepada perawat atau tim kesehatan lain untuk membantu dalam pengkajian dan dalam memperoleh data-data sehingga dapat membantu untuk mengatasi masalah klien.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar