cara pengkajian pasien fraktur

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

---

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

Nama Mahasiswa :

N I M :

Ruangan :

Tanggal Pengkajian :

---

IDENTITAS KLIEN

Nama : Nn. Ds No. Reg. : 17783463

Umur : 20 tahun Tgl. MRS : 8 Juni 2002

Jenis Kelamin : ♀ Diagnosa : CF Femur (S) 1/3 Tengah

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan : SLTA

Alamat : Kauman, Wlengi, Blitar

Penanggung : Astek-Jamsostek

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Sebelum Sakit:

Penyakit berat yang penah diderita : --

Obat-obat yang biasa dikonsumsi : --

Kebiasaan berobat : Dokter

Alergi : --

Kebiasaan merokok/alkohol : --

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama MRS : Nyeri paha kiri akibat kecelakaan lalulintas.

Keluhan utama saat ini : Nyeri paha kiri akibat kecelakaan lalulintas.

Riwayat keluhan utama : Klien MRS karena mengalami kecelakaan lalu lintas, ditabrak mobil pada tanggal 8/6-02 pada saat jalan kaki. Saat ini dijadualkan menjalani operasi pemasangan plat pada tulang paha kiri (Selasa, 11/6-02, jam 08.00).

Terapi/operasi dilakukan : Skin traksi di IRD pada tanggal 8/6-02, jam 13.30.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:

Riwayat Kesehatan Lingkungan : --

Riwayat Kesehatan Lainnya:

Alat bantu yang dipakai:

-Gigi palsu : ٱ ya ٱ tidak

-Kaca mata : ٱ ya ٱ tidak

-Pendengaran : ٱ ya ٱ tidak

-Lainnya (sebutkan) : --

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Kesadaran baik, tampak lemah.

Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : 36,5 ⁰C (axilla)

N : 80 x/mnt, teratur, lemah.

TD : 110/70 mmH, lengan kanan, berbaring

RR : 20 x/mnt, normal

TB : 156 cm

BB : 48 kg.

Body Systems:

Pernapasan (B1: Breathing)

Hidung : fungsi pernapasan baik, pernapasan cuping hidung (-)

Trachea : tak ada kelainan.

Suara tambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)

Bentuk dada : simetris

Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Keluhan : Pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)

Suara jantung : S1/S2 normal/murni

Edema : lihat B6

Persyarafan (B3: Brain)

Kesadaran : Composmentis GCS: E = 4, V = 5, M = 6

Nervus Cranial : Tidak ada kelainan

Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : ± 1500 ml Frekuensi : 5-6 x/hari

Warna : kekuningan Bau : biasa

Keluhan : tidak ada masalah

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok : fungsi menngunyah baik, fungsi menelan baik, kebersihan mulut baik.

Abdomen : bising usus normal, distensi (-), nyeri tekan (-), luka (-)

Rectum : tdk dikaji

BAB : belum BAB sejak MRS

Diet : Nasi TKTP

Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi paha dan lutut kanan terbatas, nyeri bila bergerak (+)

Extremitas : Tungkai atas kiri, nyeri (+), edema (+), deformitas (+), krepitasi (+).

Tulang belakang : skolisis (-), kifisis (-), lordosis (-).

Kulit :

- Warna kulit : pigmentasi normal

- Akral : hangat

- Turgor : cukup

Sistem Endokrin

Terapi hormon : --

Karakteristik sex sekunder: normal

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan

Sistem Reproduksi

Perempuan:

-Kelamin : bentuk normal, kebersihan baik.

PSIKOSOSIAL

Sosial/Interaksi:

Dukungan keluarga : aktif

Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif

Reaksi saat interaksi : cukup koperatif

Spiritual:

Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah

Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Allah

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: ibadah

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini: Ya

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya

Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan

Kebutuhan Pembelajaran:

- Klien menanyakan apakah operasi tidak terasa nyeri sama sekali?

- Klien menanyakan apakah patah tulang dapat bersambung kembali?

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : (10/6-2002)

- Leukosit 12.700 / ml

- Eritrosit 2.450.000 /ml

- Hb 11,4 g/dl

- Ht 36,7 %

X Ray :

- Close Fraktur Femur (S) 1/3 Tengah

TERAPI

Pre Op., tgl 11/6-2002:

- Bed rest

- Infus RL : D5 = 2 : 3

- Inj. Clasef 2 g

Intra Op., tgl 11/6-2002:

- Premedikasi: M 5 + Dor 2,5 + SA 0,25

- Medikasi : Recofol 100 mg + Scolin 60 mg + M 2 mg

- Tindakan Pembedahan:

- Anestesi general

- Posisi miring kiri atas

- Mulai jam 10.00 dengan desinfeksi area operasi dengan betadin

- Insisi lateral sampai mencapai tulang

- Reposisi fraktur

- Pemasangan plat + 8 screw

- Luka insisi ditutup lapis demi lapis

- Operasi selesai jam 11.00

- Perdarahan ± 250 ml

Intra Op., tgl 11/6-2002:

- RL : D5 = 2 : 3

- Inj. Clacef 1 g, selanjutnya 3 x 1 g

- Pronalgin 3 x 1 amp

- Posisi kaki kiri elepasi, ganjal bantal pada lutut, fleksi 15⁰.

- Kontrol foto femur (S) AP-Lateral