SOP PERAWATAN LUKA

PENDAHULUAN

Kulit merupakan bagian tubuh paling luar yang berguna melindungi diri dari trauma luar serta masuknya benda asing. Apabila kulit terkena trauma, maka dapat menyebabkan luka, yaitu suatu keadaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh, yang dapat menyebabkan terganggunya fungsi tubuh sehingga dapat mengganggu aktifitas sehari-hari.

Scenario

Tn “X”  usia 30 tahun dirawat di Rumah Sakit dengan post operasi appendiktomy hari ketiga. Pada perut bagian kanan bawah terdapat luka operasi yang masih tertutup kassa dengan rapat. Karena sudah memasuki hari ketiga post operasi, maka luka post operasi pada Tn “X” harus dilakukan perawatan dengan benar supaya tidak menimbulkan terjadinya infeksi, dan luka cepat  sembuh.

Dari scenario di atas, muncul pertanyaan :

Bagaimana melakukan perawatan luka post operasi ?

Bagaimana cara mengganti balutan yang benar pada luka post operasi ?

Persiapan apa yang diperlukan ?

Ilustrasi di atas menggambarkan bahwa mahasiswa harus memperhatikan pentingnya  melakukan perawatan luka post operasi, apalagi ketrampilan ini merupakan salah satu dari ketrampilan dasar yang harus dikuasai oleh mahasiswa. Prosedur perawatan luka post operasi ini terkait dengan ketrampilan perawatan luka bersih terkontaminasi dan luka infeksi yang memerlukan debridement serta perawatan luka dekubitus.

Agar benar-benar menguasai ketrampilan ini, mahasiswa harus membaca buku petunjuk dan mempelajari sumber-sumber pembelajaran lainnya. Sehingga di akhir latihan ketrampilan ini, mahasiswa mampu :

Melakukan perawatan luka post operasi dengan benar

Menyiapkan alat untuk melakukan perawatan luka dengan tepat

Memahami resiko dan konsekuensi dari prosedur  perawatan luka  tersebut

KONSEP DASAR

Buku ini berfokus pada peran perawat dalam pengkajian dan penatalaksanaan terhadap luka bedah umum. Adanya infeksi pada luka setelah pembedahan merupakan masalah yang serius bagi pasien. Masala serius ini terutama adanya komplikasi pada luka tersebut baik komplikasi local maupun sistemik. Komplikasi loal diantaranya meliputi kerusakan jaringan, septic trobopebitis, nyeri yang tidak sembuh-sembuh dan skar. Komplikasi sistemik meliputi bakteremia, infeksi metastatic, syok, dan bahkan kematian. Berat ringannya dari luka yang terinfeksi, tergantung dari lokasi dan kondisi infeksi yang dialami. Apabia pencegahan infeksi ini tidak diperhatikan, tentu akan berdampak kerugian yang akan dialami pasien.

KLASIFIKASI LUKA BEDAH

1.      Luka bersih

Luka operasi yang tidak terinfeksi, dimana tidak ditemukan adanya inflamasi dan tidak ada infeksi saluran pernafasan, pencernaan, dan urogenital. Kondisi luka tertutup dan tidak ada drainase.

2.      Luka bersih terkontaminasi

Luka operasi dimana berhubungan dengan saluran pernafasan, pencernaan, genital atau bagian yang mengenai saluran kemih

3.      Luka terkontaminasi

Dalam luka pembedahan ditemukan peradangan non purulen

4.      Luka kotor atau terinfeksi

Luka yang terdapat pus, pervorasi visera, luka yang mengalami traumatic dan sudah lama atau terinfeksi dari sumber lain

PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Proses dasar biokimia dan selular yang sama terjadi dalam penyembuhan semua cedera jaringan lunak, baik luka ulseratif kronik, luka taumatis atau luka akibat tindakan bedah. Proses fisiologis penyembuhan luka dapat dibagi dalam 4 fase :

1.      Inflamasi

2.      Fase distruktif

3.      Fase fase proliferasi

4.      Fase maturasi

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA

Factor yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka dibagi menjadi dua factor, yaitu sistemik dan factor local :

Faktor sistemik : usia, nutrisi, insufisiensi vascular, obat-obatan

Factor local : suplai darah, infeksi, nekrosis, adanya benda asing pada luka

PERAWATAN LUKA

Merupakan penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, menutup, dan membalut luka sehingga dapat membantu proses penyembuhan luka.

Perawatan luka terdiri atas :

·         Mengganti balutan kering

·         Mengganti balutan basah dengan balutan kering

·         Irigasi luka

·         Perawatan dekubitus

Tujuan perawatan luka :

·         Menjaga luka dari trauma

·         Imobilisasi luka

·         Mencegah perdarahan

·         Mencegah kontaminasi oleh kuman

·         Mengabsorbsi drainase

·         Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologi

Indikasi perawatan luka :

·         Balutan kotor dan basah akibat factor eksternal

·         Ada rembesan eksudat

·         Mengkaji keadaan luka

·         Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridement jaringan nekrotik

1.      PEMBERSIHAN LUKA

Proses pembersihan luka terdiri dari memilih cairan yang epat untuk membersihkan luka dan menggunakan cara-cara mekanik yang tepat untuk memasukkan cairan tersebut tanpa menimbulkan cedera pada jaringan luka.

Membersihkan luka dengan lembut tetapi mantap akan membuang kontaminan yang mungkin menjadi sumber infeksi. Namun, jika dilakukan dengan menggunakan kekuatan yang berlebihan, dapat menimbulkan perdarahan atau cedera yang lebih lanjut.

Tujuan pembersihan luka adalah untuk mengeluarkan debris organic maupun anorganik sebelum menggunakan balutan untuk mempertahankan lingkungan yang optimum pada tempat luka untuk proses penyembuhan

Pendekatan yang berbeda diperlukan saat membersihkan luka bedah tertutup, yang pada mulanya masih dalam keadaan “bersih”. Dalam hal ini, tindakan asepsis yang ketat diperlukan sejak awal untuk mencegah infeksi luka secara endogenus maupun eksogenus. Meskipun demikian, kalau ada infeksi luka, maka penyebabnya hamper selalu dapat ditelusuri kembali pada sat pembedahan dilakukan.

Perawat membersihkan luka operasi atau traumatic dengan menggunakan cairan sitotoksik yang diberikan melaului kassa steril atau melalui irigasi.

Prinsip penting yang harus diperhatikan perawat saat membersihkan luka insisi atau area disekitar drain :

·         Bersihkan dari  arah area yang sedikit terkontaminasi, seperti dari luka atau insisi ke kulit disekitarnya atau dari tempat drain ke kulit di sekitarnya

·         Gunakan friksi lembut saat menuangkan larutan ke kulit

·         Saat melakukan irigasi, biarkan larutan mengalir dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi

·         Perawat tidak boleh menggunakan kassa yang sama, saat membersihkan insisi atau luka untuk yang kedua kalinya

·         Untuk membersihkan area drain, perawat mengusap sekeliling drain dengan gerakan memutar dari tempat yang terdekat dengan drain kearah luar

2.      BALUTAN

Menggunakan balutan yang tepat perlu disertai pemahaman tentang penyembuhan luka. Apabila balutan tidak sesuai dengan karakteristik luka, maka balutan tersebut dapat mengganggu penyembuhan luka. Pilihan jenis balutan dan metode pembalutan luka akan mempengaruhi kemajuan penyembuhan luka.

Karakteristik balutan luka yang ideal :

·         Dapat menyerap drainase untuk mencegah terkumpulnya eksudat

·         Tidak melekat

·         Impermeable terhadap bakteri

·         Mampu mempertahankan kelembaban yang tinggi pada luka

·         Penyekat suhu

·         Non toksik dan non alergenik

·         Nyaman dan mudah disesuaikan

·         Mampu melindungi luka dari trauma lebih lanjut

·         Biaya ringan

·         Awet

Pada luka operasi dengan penyembuhan primer, umumnya balutan dibuka segera setelah drainase berhenti. Sebaliknya pada penyembuhan skunder, balutan dapat menjadi sarana untuk memindahkan eksudat dan jaringan nekrotik secara mekanik.

Tujuan pembalutan :

·         Melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme

·         Membantu hemostasis

·         Mempercepat penyembuhan dengan cara menyerap drainase dan untuk melakukan debridement luka

·         Menyangga atau mengencangkan tepi luka

·         Melindungi klien agar tidak melihat keadaan luka

·         Meningkatkan isolasi suhu pada permukaan luka

·         Mempertahankan kelembapan yang tinggi diantara luka dengan balutan

Beberapa hal yang harus diperhatikan oleh perawat selama melakukan prosedur penggantian balutan :

·         Perawat harus mencuci tangan sebelum dan sesudah perawatan luka

·         Perawat tidak boleh menyentuh luka terbuka atau luka baru secara langsung tanpa menggunakan sarung tangan steril

·         Apabila luka ditutup, alutan dapat diganti tanpa menggunakan sarung tangan

·         Balutan pada luka tertutup harus diangkat atau diganti jika sudah terlihat basah atau jika menunjukkan tanda dan gejala infeksi

Tipe balutan

……….

3.      MEMFIKSASI BALUTAN

Perawat dapat menggunakan plester, tali atau perban, atau balutan skunder dan pengikat kain untuk memfiksasi balutan pada luka. Pilihannya tergantung dari ukuran luka,  lokasi, ada tidaknya drainase, frekuensi penggantian balutan, dan tingkat aktifitas pasien.

Perawat paling sering menggunakan plester untukmemfiksasi balutan jika klien tidak alergi terhadap plester.

Kulit yang sensitive terhadapplester perekat dapat mengalami inflamasi dan ekskoriasi yang sangat berat dan bahkan dapat terlepas dari kulit ketika plester diangkat.

4.      CAIRAN YANG DIPERLUKAN

……………………………….

SOP

Kompetensi                 : Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan 

                                          pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman

Sub kompetensi           : perawatan Luka

Pengertian                    : membersihkan luka, mengobati luka, dan menutup kembali luka dengan  

                                          tehnik steril

Tujuan                         : Untuk membersihkan luka

                                          Mencegah masuknya kuman dan kotoran kedalam luka

                                          Memberikan pengobatan pada luka

                                          Memberikan rasa aman dan nyaman pada pasien

                                          Mengevaluasi tingkat kesembuhan luka

Indikasi                        : luka baru maupun luka lama, luka post operasi, luka bersih, luka kotor

PROSEDUR

A.     MENGGANTI BALUTAN KERING

1.      Tahap pre interaksi

·         Membaca catatan perawat untuk rencana perawatan luka

·         Mencuci tangan

·         Menyiapkan alat :

Ø  Seperangkat set perawatan luka steril

Sarung tangan steril

Pinset 3 ( 2 anatomis, 1 sirurgis )

Gunting ( menyesuaikan kondisi luka )

Balutan kassa dan kassa steril

Kom untuk larutan antiseptic/larutan pembersih

Salp antiseptic  ( bila diperlukan )

Depress

Lidi kapas

Ø  Larutan pembersih yang diresepkan ( garam fisiologis, betadin, …)

Ø  Gunting perban / plester

Ø  Sarung tangan sekali pakai

Ø  Plester, pengikat, atau balutan sesuai kebutuhan

Ø  Bengkok

Ø  Perlak pengalas

Ø  Kantong untuk sampah

Ø  Korentang steril

Ø  Alcohol 70%

Ø  Troli / meja dorong

2.      Tahap orientasi

·         Memberikan salam, memanggil klien dengan namanya

·         Menjelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya tindakan pada klien / keluarga

3.      Tahap kerja

·         Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya  sebelum kegiatan dimulai

·         Susun semua peralatan yang diperlukan di troly dekat  pasien ( jangan membuka peralatan steril dulu )

·         Letakkan bengkok di dekat pasien

·         Jaga privacy pasien, dengan menutup tirai yang ada di sekkitar pasien,  serta pintu dan jendela

·         Mengatur posisi klien, instruksikan pada klien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril

·         Mencuci tangan secara seksama

·         Pasang perlak pengalas

·         Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan atau balutan dengan pinset

·         Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih terdapat plester pada kulit, bersihkan dengan kapas alcohol

·         Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan kotor  jauh dari penglihatan klien

·         Jika balutan lengket  pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril / NaCl

·         Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan

·         Buang balutan kotor pada bengkok

·         Lepas sarung tangan dan buang pada bengkok

·         Buka bak instrument  steril

·         Siapkan larutan yang akan digunakan

·         Kenakan sarung tangan steril

·         Inspeksi luka

·         Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan garam fisiologis

·         Pegang kassa yang dibasahi larutan tersebut dengan pinset steril

·         Gunakan satu kassa untuk satu kali usapan

·         Bersihkan dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi

·         Gerakan dengan tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka

·         Gunakan kassa baru untuk mengeringkan luka atau insisi. Usap dengan cara seperti di atas

·         Berikan salp antiseptic bila dipesankan / diresepkan, gunakan tehnik seperti langkah pembersihan

·         Pasang kassa steril kering pada insisi atau luka

·         Gunakan plester di atas balutan,fiksasi dengan ikatan atau balutan

·         Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempatnya

·         Bantu klien pada posisi yang nyaman

4.      Tahap terminasi

·         Mengevaluasi perasaan klien

·         Menyimpulkan hasil kegiatan

·         Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

·         Mengakhiri kegiatan

·         Mencuci dan membereskan alat

·         Mencuci tangan

5.      Dokumentasi

·         Mencatat tanggal dan jam perawatan luka

·         Mencatat Kondisi luka

B.     MENGGANTI BALUTAN BASAH DENGAN BALUTAN KERING

1.      Tahap Pre InteraksI

LEMBAR OBSERVASI

Nama mahasiswa        : ………………………….

NIM                            : ………………………….

Judul kompetensi        : ………………………….

Sub kompetensi           : ………………………….

NO	ASPEKYANG DINILAI	PENCAPAIAN		PENILAIAN
		YA	TIDAK	K	BK
1.	Alat dipersiapkan *
2.	Alat didekatkan pada pasien
3.	Cuci tangan dilakukan *
4.	Salam terapeutik disampaikan
5.	Tindakan dan tujuan yang akan dilakukan dijelaskan pada pasien
6.	Rasa nyeri yang mungkin timbul dijelaskan pada pasien
7.	Cara untuk menurunkan rasa nyeri saat penggantian balutan dijelaskan
8.	Privacy pasien dijaga
9.	Balutan dibuka dengan kapas alkohol dengan benar
10.	Balutan kotor dimasukan ke dalam bengkok
11.	Sarung tangan steril dipakai dengan benar *
12.	Daerah sekitar luka dibersihkanmenggunakan kapas alkoholdengan benar
13.	Luka dibersihkan dengan tetap mempertahankan tehnik steril *
14.	Luka diberi obatdengan benar
15.	Luka ditutup dengan kassa steril secara benar *
16.	Kassa difiksasi menggunakanplester / balutan dengan benar
17.	Pasien diatur pada posisi yang nyaman
18.	Evaluasi terhadap respon pasien dilakukan dengan benar
19.	Alat-alat dibereskan dengan rapi
20.	Cuci tangan dilakukan dengan benar
21.	Terminasi dilakukan dengan baik
22.	Dokumentasi dilakukan dengan benar

Keterangan :

( * ) merupakan critical point yang harus dilakukan

Nilai :  Jumlah Kompeten  X  100%  =  ………… %

                         22

Rekomendasi :

1.      Kompeten                   : ……………%

2.      Belum Kompeten        : ……………%